– For å slå av, må vi være så sikre som det går an å bli. Tvilen skal alltid komme pasienten til gode, sier Pål Klepstad.
Smertestillende
Ved hjelp av moderne utstyr er det mulig å berge langt flere ut av den akutte situasjonen, og tre av fire som døde ved Intensivavdelingen i fjor gjorde det etter at legene besluttet å avslutte behandlingen.
– Det er sjelden at pasienter dør mens vi fortvilet forsøker å holde liv i dem. I akuttsituasjonen iverksettes selvsagt full behandling. Hos noen få ser vi etter hvert at sykdommen utvikler seg slik at det likevel ikke er håp om at pasienten skal overleve, og da er det meningsløst å fortsette. Men selv om vi stopper livsforlengende behandling, fortsetter vi med smertestillende. Vi tilstreber alltid å gi optimal lindring, presiserer Klepstad.
Når er det nok?
Når nok er nok i forhold til å avslutte et menneskes liv, er en vanskelig vurdering som avdelingsoverlegen og kollegene hans er nødt til å foreta. Starter man med for mye behandling og holder på for lenge? Er det verdig å dø med knekte ribbein og en tube i halsen?
Ubehagelig behandling
– Dette handler om etikk, ikke minst i forhold til pasienten. Å få intensivbehandling er ubehagelig. Hvis ubehaget kan få deg tilbake til et liv som betyr noe, er det riktig. Hvis ikke, er det meningsløst, både i forhold til pasienten selv og de pårørende.
Et tredje moment Klepstad peker på er at antall intensivplasser er begrenset. Det går ut over eget personale, fører til at operasjoner må utsettes og fører til at de av og til må gå på akkord med hva som er optimal behandling.
– Men heldigvis er vi aldri blitt presset til å bryte med det etisk korrekte på grunn av pengemangel. Jeg mener vi ikke kunne ha levd med det.
Klepstad synes at han og kollegene opplever få etiske dilemmaer. Heller ikke i forhold til om pasienter som har en annen alvorlig sykdom skal behandles for en akutt lidelse for å forlenge livet.
Forventet levetid
– Om en kreftpasient kommer hit med lungebetennelse, spør vi kreftlegen om forventet levetid. Pasientene bruker to-tre måneder på å komme seg etter et opphold her. Almenntilstanden blir dårligere, de taper muskelmasse og får problemer med slim i lungene. Derfor er det ingen mening i å tilby intensivbehandling til en pasient som er for kraftig svekket som følge av andre lidelser.
Aldri alene
Livskvalitet er en faktor Klepstad er forsiktig med å ta inn i vurderingen om å avslutte behandling. Han mener det blir for avhengig av individets forventninger.
– Men veldig svekket livskvalitet, som utsikter til å bli varig pleiepasient, spiller inn, sier overlegen.
Avgjørelsen om eventuelt å slå av respiratoren tas ikke av én lege alene. Ansvarlig lege ved den avdelingen pasienten er skrevet inn ved deltar alltid i drøftingen, og i tillegg vurderes situasjonen internt på Intensivavdelingen.
– Sykepleierne er også viktige i denne prosessen. De sitter ved pasienten hele tiden, og både ser utviklingen og har kontakt med pårørende.
Tid
Formelt har pårørende lite å si i forhold til beslutningen, men det er likevel avgjørende at de er inneforstått med den. Det er viktig å informere og gi dem tid på seg. I denne sammenhengen er "god tid" normalt ett døgn eller kortere.
– Vi spør pårørende om hva de tror pasienten ville ha ønsket, ikke om hva de selv mener. Det er en viktig nyanseforskjell.
Rasjonelle pårørende
Ifølge Klepstad er det sjelden at helsepersonell og pårørende er uenige i slike situasjoner. Han føler ikke at forventningene har endret seg i takt med den medisinske utviklingen.
– Mitt inntrykk er at pårørende er rasjonelle. De ser at pasienten overvåkes hele tiden, og at det alltid er lege til stede i avdelingen. De ser at vi gjør alt vi kan, og pårørende har ofte tenkt tanken og skjønt hva som er i ferd med å skje.
Verdighet og respekt
Samtaler med pårørende er en del av dagens arbeid for de sju overlegene som har Intensivavdelingen som fast arbeidsplass. Verdighet og respekt er nøkkelord. Legenes holdning er å være 100 prosent ærlig hele tiden, både om det de vet og det de ikke vet.
– Jeg tror vi tjener på det når vi kommer dit at behandlingen skal avsluttes, men her er det kulturelle forskjeller. I Spania oppfattes det som uetisk å fortelle pasienten at han er døende. I Norge oppfattes det som uetisk ikke å informere pasienten.
Advokater og medier
I noen få tilfeller utvikler uenighet mellom helsepersonell og pårørende seg til en konflikt, hvor både advokater og massemedier trekkes inn. Mest kjent er Kristina-saken fra Bergen, hvor faren kjempet for at sykehuset ikke skulle koble fireåringen fra maskinen som gjorde henne i stand til å puste. Lignende saker har også skjedd ved St. Olav, og naturlig nok er belastningen stor på de som blir involvert.
– Men vi har ingen juridisk angst i forhold til å la pasienten dø. Erfaring gjør oss bedre og tryggere i forhold til å vurdere pasienten, men i løpet av karrieren opplever du tre-fire spesielle tilfeller. Ofte blir det mye tøffere når barn er involvert, selv om det prinsipielt ikke er noen forskjell. Kriteriene for når det er riktig å avslutte, er de samme, uansett alder.
– Selv om teknologien åpner for stadig nye muligheter?
– Den utviklingen har vi styring på, og er heller opptatt av at det vi gjør, skal ha en mening. Se det heller sånn at ny teknologi gjør at flere overlever og kommer seg raskere ut av respiratoren.
Ingen kokebok
I disse dager behandles et utkast til en nasjonal veileder for beslutning om livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. Hensikten er å kvalitetssikre beslutningsprosessene som er knyttet til det å la være å starte opp eller avslutte slik behandling. Klepstad er fornøyd med resultatet, men ønsker ingen oppskrift som i en kokebok.
– Det er viktig å ha en policy. Spesielt for personalet ved mindre sykehus vil det være gunstig å ha nasjonale retningslinjer å støtte seg til, men hvert enkelt tilfelle må vurderes av de legene som har ansvaret, sier Pål Klepstad.
Intensivavdelingen
- Tar i mot akutt kritisk syke pasienter fra sykehusets avdelinger.
- Behandlet 592 pasienter i fjor, og ligger an til en stor økning i år.
- Pasientene har en snittalder på 52 år.
- 95 prosent er bevisstløse.
- Det trengs 1,3 sykepleier døgnet rundt per pasient.
- 75 prosent av pasientene skrives ut fra sykehuset.
- 13 prosent av dem dør ved Intensiven, 12 prosent ved andre avdelinger.
Tekst: Jørn Fremstad