Denne bloggen ble først publisert som kronikk på nettsidene til Dagens Medisin
Jeg lar fingeren gli over Felleskatalogens sider. Med sine 1800 sider er den tykk som en fordums telefonkatalog og frister til å tro at her finnes behandling for all verdens vondter. Slik sett er nettutgavens todimensjonale grensesnitt mindre villedende.
Det er en tid igjen til vi oppnår medisinsk omnipotens. Inntil da vil vi herjes av sykdom uten effektiv behandling og av og til se oss nødt til å oppgi behandling grunnet bivirkninger. Ergo er det fortsatt bruk for nye legemidler.
Fra laboratorie til apotekhylle
Få reflekterer over utviklingen av nye medisiner før man selv har bruk for en. I forventningen om udødelighet overser vi lett den kjensgjerning at det bak et nytt legemiddel ligger år med laboratoriearbeid, utallige dyreforsøk, fase I-studier (første utprøving på egen art), fase II-studier (for å finne hensiktsmessig dosering) og fase III-studier (sammenligning mot ingen eller standard behandling).
Først med laud i alle disse testene er det håp om myndighetenes godkjenning. Hele prosessen - oppfinnelse, ufrivillig laboratorierotte, frivillig forsøksperson, godkjenning, apotekhylle - tar gjerne 10-15 år. Man regner at av 5000 mulige virkestoffer som oppdages vil kun fem være lovende nok til utprøving på mennesker - og kun ett av disse når målet om en plass i Felleskatalogen. Økonomi blir følgelig en viktig faktor: Prosessen koster legemiddelfirmaet store beløp og selv et effektivt legemiddel må ha utsikter til inntjening skal du noen gang finne det på apoteket.
Det lå lenge store penger i dette. Blockbusters er medisiner mot sykdommer og plager vi pådrar oss i løpet av et langt vestlig liv, og har gitt eventyrlig inntjening for et knippe firma - omtalt som Big Pharma. Dette landskapet er nå i endring. Ett av tegnene er begrepet Personalised medicine som henspeiler på at økt kunnskap gjør at vi kan differensiere mellom ulike varianter av hva som tidligere ble betraktet som samme sykdom. I neste omgang gir dette håp om mer målrettet og effektiv behandling. Et eksempel kan være behandling av brystkreft som nå tilpasses molekylærbiologiske trekk ved tumoren: En svulst som er sensitiv for hormoner og antistoffer kan angripes fra flere fronter enn standard cellegift og stråling.
For pasienter er dette god nytt. Men det ligger naturlig nok mindre penger i medikamentell skreddersøm da økt sykdomsdifferensiering gir mindre pasientpopulasjoner (les: kundegrupper). Utviklingskostnadene er imidlertid de samme. Og før man fordømmer bransjen av hensyn til inntjening er det verdt å tenke over at dette er avgjørende for at firmaet har risikokapital til å satse på utvikling av neste lovende legemiddel. Vi vil i tiden som kommer oppleve stadig flere mindre legemiddelselskaper etablert omkring én enkelt medisin, firmaer som går dukken såfremt produktet ikke viser livskraft.
Enten det er Big Pharma eller de små vi snakker om, så har norske sykehus som fremtidige brukere av deres produkter et ansvar for å tilrettelegge for legemiddelutprøving. Til tross for et dramatisk fall i antall industriinitierte studier lagt til Norge, vil de nye medikamentene fortsatt komme. Men utprøvingen som tidligere fant sted i Skandinavia foregår nå i Østen: Vietnam er et av de nyeste navnene på listen over utprøverland. Foruten å være rimeligere enn oss tilbyr Asia etter hvert også den kvalitet vi på Bjerget var så suverene på tidligere. Hvorvidt asiater er gode studiemodeller for sykdomsfloraen blant etniske nordmenn, er et relevant forhold det ikke er plass til å utdype her.
Hvilke grep må til?
Skal Norge holde på noe av sin posisjon innen denne virksomheten kreves grep på en rekke nivå. Helseforetakene må bidra med forskningsinfrastruktur, noe universitetssykehusene faktisk har gjort ved å etablere forskningsposter som tilbyr dedikert personell, arealer og utstyr for kliniske studier.
Men virksomhet i forskningspostene forutsetter kommunikasjon mellom klinikk og industri, noe som i dag ofte er tilfeldig. Og skal vi hevde oss mot utlandet er det to faktorer industrien måler oss på: Kort responstid og at vi leverer avtalt antall pasienter til avtalt tid! Her er det stort rom for forbedring.
Der det eksisterer nasjonale fagnettverk, kan én løsning være å formalisere kommunikasjonen mellom nettverk, forskningsposter og industri. Dette kan bidra til at selv et lite land som Norge greier å finne tilstrekkelig med pasienter med samme sykdomsvariant. Et slikt nasjonalt initiativ skjer nå i forhold til legemiddelutprøving på barn - et felt hvor forskningsbasert kunnskap dessverre i stor grad mangler. Og kanskje er det nettopp de forskningssvake fagfeltene som bør prioriteres fra Norges side?
Strukturelle tiltak alene er imidlertid utilstrekkelige. Studier betinger klinikere som ser verdi i å delta samt sykehus som anerkjenner dette som relevant virksomhet. I dagens pressede sykehus er det lite rom for annet enn tradisjonell pasientbehandling. Interessen er med andre ord større for fjorårets Felleskatalog enn fremtidens.
For virksomhet som ikke omfattes av statistikk, er dette tøffe tider. I benchmarkingens ånd telles inngrep, ventelister, komplikasjoner, sykehusdøgn etc. Vi teller også klinikernes publikasjoner og doktorgrader som en markør på at vi er oppdaterte og akademiske. Og nettopp her ligger trolig nøkkelen til økt utprøving av legemidler ved norske sykehus: Også deltakelse i oppdragsforskning bør telle i en eller annen forstand.
Hvorvidt Norge igjen skal komme på banen med hensyn til industriinitiert forskning, dreier seg til syvende og sist om legers og klinikklederes holdninger. Flere leger opplever industristudier som litt i gråsonen, en slags virksomhet som truer faglig integritet og sår tvil om uavhengighet. Med reglene som regulerer legers omgang med industrien er det tid for et oppgjør med dette og reflektere over hva vi vil kunne tilby pasientene i fremtiden om vi velger å avstå fra et slikt samarbeid.