Hensikt
Å gi spesialisert utredning og behandling til ofre for seksuelle overgrep både medisinsk og psykososialt ved kriseintervensjon og organisert oppfølging. I tillegg yte bistand til en eventuell rettslig og barnevernsfaglig oppfølging gjennom systematisk dokumentasjon av skader og sporsikring. Denne prosedyren er spesielt laget med tanke på håndtering av akutte overgrepssaker i vaktsituasjon.
Omfang
Prosedyren omfatter alle ansatte ved Barne- og Ungdomsklinikken og Kvinneklinikken som tar hånd om ofre for seksuelle overgrep som kommer til St.Olavs Hospital.
Grunnlagsinformasjon
I spørreundersøkelser blandt voksne fremkommer en forekomst av seksuelle overgrep i barndommen på 5 -19 % for kvinner og 1 -5 % for menn. Estimatene vedrørende forekomst påvirkes av definisjonen av overgrep, hvilken seksuell lavalder som benyttes (16 eller 18 år) og om det defineres krav til aldersforskjell mellom offer og overgriper (ofte benyttes 4 - 5 år). I en oversiktsstudie fra begynnelsen av 1990-tallet ble det anslått at 5 % av norske barn ble utsatt for gjentatte seksuelle overgrep som minimum bestod av fysisk berøring av kjønnsorganet.
Befolkningsstudier anslår at blotting og beføling/berøring av kjønnsorganer forekommer hyppigst, etterfulgt av onanering og ulike former for inntrengning. Barn som kommer til hjelpeapparatet har ofte vært utsatt for grovere overgrep (inntrengning, voldtekt). Gutter utsettes oftere for onanering og samleier i endetarmen enn jenter.
Seksuelle overgrep mot barn er forhold hvor avhengige, utviklingsmessige umodne barn og ungdom dras med på seksuelle handlinger som de ikke forstår den fulle rekkevidden av. Fordi barn og unge ikke forstår den seksuelle situasjonen fullt ut, kan de ikke gi samtykke til aktiviteten på grunnlag av erfaringer og kunnskap. Overgrepene krenker sosiale tabuer.
Incest innebærer seksuelle forhold mellom biologisk beslektede personer, enten i nedadstigende linje (forskjellige generasjoner) eller mellom søsken.
Juridiske definisjoner
Utuktig atferd:
Det er ikke fysisk kontakt mellom barn og overgriper. Det kan dreie seg om blotting, visning av pornografi, verbal seksuell tilnærming eller at barnet tvinges til å være tilstede under seksuelle handlinger mellom andre.
Utuktig handling:
Det er fysisk kontakt mellom barnet og overgriper. Handlingen omfatter beføling av barnets kjønnsorganer eller at barnet må onanere overgriper. Seksualisert berøring av andre kroppsdeler regnes også med, for eksempel brystene.
Utuktig omgang:
Barnet tvinges til samleie eller samleieliknende handlinger. Det kan dreie seg om samleie i skjede, munn eller endetarm, eventuelt inntrengning med fingre eller gjenstander.
Arbeidsbeskrivelse
Henvendelser
Overgrepsenheten ved St.Olavs Hospital er et lavterskeltilbud. Pårørende kan ta direkte kontakt uten å gå gjennom en eventuell annen instans.
Prioriteringer
Akutt
< 72 timer :
Alle henvendelser som skjer innenfor 72 timer etter hendelsen, skal i utgangspunktet undersøkes som øyeblikkelig hjelp. Dette gjelder både i de tilfeller hvor henvendelsen skjer via politi, men også der det skjer en henvendelse direkte. Dette fordi det kan haste å sikre spor, men også fordi det kan være behov for akutt medisinsk behandling som nødprevensjon og kriseintervensjon.
Subakutt
3 døgn til 14 døgn:
Henvendelse der hendelsen har skjedd for mer enn 3 døgn siden, men innenfor 14 døgn, bør undersøkes så raskt som mulig. Det kan her være mulig å påvise blodutredelser og rifter/sår under tilheling. Det skal tilstrebes at undersøkelsen skjer på dagtid av personell i overgrepsenheten. Utsatte/pårørende blir kontaktet første arbeidsdag etter henvendelsen for å avtale konsultasjon.
Senere tidspunkt
Undersøkelsen skjer elektivt på dagtid. Oppsett og innkalling blir utført av Gerd Eva Fenheim som er koordinator for Overgrepsenheten i Pasientmottaket. Tlf: 72571212
Ansvar
- Generell bakvakt i pediatri har ansvar for at akutte undersøkelser blir gjort. Ansvaret kan eventuelt delegeres til intermediærvakt eller mottakelsesvakt.
- Sykepleier i pasientmottaket mottar henvendelsen og kontakter først vakthavende barnelege som konfererer med bakvakt. SO-sykepleier kontaktes når det er klart at barnet skal komme.
- Ved akuttundersøkelser assisterer SO-sykepleier. Hun tar seg av sporsikring og papirer som skal følge pasienten. Sykepleier fra mottaket ivaretar barn og foreldre etter behov. Pasientmottaket har ei vaktliste for SO-sykepleiere.
Jenter < 16 år
Pediatrisk bakvakt har ansvaret. Jenter i alder 14 – 16 år kan/bør diskuteres med gynekolog avhengig av faktorer som menarche, tidligere seksuell erfaring, andre sykdommer og generell modenhet. Disse kan undersøkes av gynekolog alene, eventuelt i et samarbeid mellom gynekolog og pediater hvor gynekologen tar hånd om underlivsundersøkelsen og barnelegen det øvrige.
Jenter > 16 år
Henvises direkte til gynekolog.
Gutter < 18 år
Undersøkes av vakthavende pediater.
Gutter > 18 år
Undersøkes ved allmennlegevakta med bistand av SO-sykepleier fra Overgrepsenheten.
Fremgangsmåte
Henvendelsen (sykepleier i pasientmottaket):
Fyll ut ”Henvisningsskjema – SO”. Dette oppbevares i folder på vaktrommet i pasientmottaket og i hylle på SO-rommet.
Noter tidspunkt for overgrep (for å vurdere hastegrad), type overgrep og eventuelle symptomer som blødning, smerter osv.
VIKTIG! Er barnet beskyttet fra overgriper?
Ved telefon fra hjelpeapparatet, be om at det blir sendt en skriftlig henvisning med bakgrunn for henvendelsen og hva de ønsker av oss.
La henviser få navn og tlf.nummer til den som tar i mot henvendelsen.
Dersom det gjelder en akutt henvendelse (<72 t), gjøres det avtale med henviser om at det ringes tilbake så snart ansvarlig lege er informert.
Kontakt vakthavende pediater som konfererer med pediatrisk bakvakt. De tar en avgjørelse om når barnet eventuelt skal komme, hvilken undersøkelse som er nødvendig og hvem som skal utføre undersøkelsen. Tilkall vakthavende SO-sykepleier hvis det blir bestemt at barnet skal komme til akutt-undersøkelse.
Ring henviser når tidspunkt for akutt-undersøkelsen er avklart med lege:
Hvis mulig; be de ta med ledsager som kan passe på barnet mens legen samtaler med pårørende.
Be om mobiltelefonnummer til den som følger barnet.
Informer om viktigheten av sporsikring:
Spør om barnet har vasket seg. I tilfelle ikke må dette avventes til etter undersøkelsen.
Be om at klær bringes med og eventuelt annet som kan ha betydning for sporsikringen. Dette må pakkes i papir og ikke plast.
Skriv ut 2 ark med etiketter med barnets data og legg de sammen med ”Henvisningsskjema – SO”.
Mottakelsen av barnet (sykepleier i pasientmottaket og SO sykepleier):
Finn frem den blå SO-permen (barn) i det låste skapet på SO-rommet. Før inn saksnummer, dato og pasientens navn. Rød perm (voksen) hvis undersøkelsen blir vurdert som en voksensak.
Disse barna er en del av pasientmottakets pasientgruppe og møtes med samme respekt og omsorg som alle andre barn.
Sykepleier gjennomfører en samtale med barnet og den som følger med, før legeundersøkelsen. Her informeres det om:
Pasientmottaket og overgrepsenheten
Taushetsplikt
Kort informasjon om selve undersøkelsen
Legesjekk fra topp til tå (inkludert bildetaking og prøvetaking).
Høyde/vekt
Eventuelt blodprøvetaking med bruk av Emla
SO-sykepleier forbereder SO-rommet med prøvetakingsutstyr og kroppsskisser, samt klargjøring av digitalt fotoapparat og kolposkop (legger inn pasientdata).
Hvis undersøkende lege ønsker å snakke alene med den som følger barnet, må barnet bli passet på av sykepleier i pasientmottaket hvis ikke annnen omsorgsperson er med. SO-sykepleier skal ikke være med på denne samtalen med pårørende.
SO-sykepleier og undersøkende lege utfører undersøkelsen i fellesskap. Pårørende følger barnet ved undersøkelsen. Sykepleier i pasientmottaket kan være med for å ta vare på barnet, men vurder plassforholdene på SO-rommet.
Spesifikt for legeundersøkelsen (gjelder spesielt håndtering av akuttundersøkelser):
Det taes opp sykehistorie og gjennomføres undersøkelse. Det dikteres journal i mappa ”skjermet sos. ped” i Doculive, gå inn i dokument ”B1: notater skjermet Sos. Ped”. Dokumentet ”Rettsmed. SosPed” er en elektronisk sporsikringsjournal utviklet for voksne. Denne fylles ut elekronisk og vil være egnet som dokumentasjonsverktøy og huskeliste ved voldtektsproblematikk hos ungdom. Alle generelle bakvakter har adgang til ”skjermet sos.ped”
Anamnesen:
Komparentopplysninger, fortrinnsvis uten at barnet er tilstede. Hva har skjedd? Når? Symptomer? Tidligere sykdommer, spesielt urinveier, tarm- og hudsykdommer.
Anamnese fra barnet. Vær ekstra forsiktig dersom dommeravhør ikke er gjort. Bruk åpne spørsmål (kan du fortelle hva som har skjedd? Har noe skjedd? Har noen gjort noe med deg?). Spør om eventuelle symptomer (blødning, smerte, dysuri, utflod, kløe). Spør om menarche, bruk av bind / tampong og eventuell tidligere seksuell erfaring.
Undersøkelsen:
Generell helkroppsundersøkelse med bruk av skisser, målebånd og fotoapparat. Dokumentèr alle hudlesjoner. Se spesifikt etter tegn til halsgrepskade / kvelningsforsøk.
Sporsikring fra klær, hud og hår relatert til sykehistorie. Eventuell avkledning på papir, aktuelle klær tørkes og pakkes i papirposer. Ta rikelig med prøver, gå ut ifra at du ikke kjenner hele historien. Ved sporsikring fra hud, bruk fuktige vattpinner fra tørre flater som legges i tilhørende sporsikringsposer (2 pinner i samme pose dersom samme lokalisasjon). Løstsittende fremmedmatriale festes til post-it lapp og legges i papirkonvolutt. Undersøker bruker hansker, eventuelt også frakk og munnbind. Husk å merke alt materiale med innhold, navn og lokalisasjon.
Undersøkelser av og sporsikring fra munnhule, kjønnsorgan og endetarmsåpning. Bruk tørre vattpinner fra fuktige flater, legg i sporsikringsposer. Beskriv og fotografer eventuelle forandringer i hud og slimhinner. Bruk helst kolposkop.
Mikrobiologiske prøver: For tenåringer: Ta 0 – prøver (sekret, urin, serologi) på Klamydia, Gonore, Trichomonas vaginalis, Aerob dyrkning, soppdyrkning, HIV, Hepatitt B og C, syfillis og Herpes simplex. For prepubertale, mikrobiologisk prøvetaking dersom symptomer på infeksjon eller anamnese / funn som tyder på kontakt med overgripers kjønnsorgan.
Rettstoksikologiske prøver. Liberal med å ta dette. Ta både urin og blod, send til Avdeling for klinisk farmakologi St Olavs Hospital. Rekvirer screening. Av og til rekvireres blod og urin av politiet som sendes til ”Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning” ved Nasjonalt folkehelseinstitutt (eget prøvesett).
Urin / blod for gravitest. HCG i urin – testen blir vanligvis positiv 4 – 5 dager før første uteblitte menstruasjon. HCG i blod: Ikke graviditet dersom testen er lav (< 3 IE / L) minst 14 dager etter siste menstruasjon.
Etter undersøkelsen
Eventuell nødprevensjon: Norlevo 1,5 mg (1 tabl) som engangsdose så snart som mulig og seinest innen 72 timer (lager på SO-rommet).
Infeksjonsprofylakse. Disse finnes i pasientmottaket og kan utleveres til pasient. Skriv på pasientnavn og signer ferdigutfylte blåresepter (§ 4.3 Post-eksposisjonsprofylaxe) og legg til koordinator for etterfylling.
Forebygging av Klamydia: Azitromax 1000 mg som engangsdose.
Hepatitt B immunglobulin. 5 ml i.m. så snart som mulig og seinest innen 48 timer.
Engerix B Hepatitt B vaksine. Kan benyttes i alle fall innen 4 uker etter overgrep. Settes 0, 1, 2 og 12 mnd etter overgrep.
Annen aktuell profylakse:
HIV (ukjent overgriper, fra høyendemisk land, underlivsskader, analt overgrep, multiple overgripere). Kontakt infeksjonsmedisiner. Oppstart så snart som mulig, seinest innen 3 døgn.
Tetanusprofylakse: Ved åpne sår, bitt og risiko for jordforurensning.
Mistanke om resistent Gc: Ceftriaxon som engangsdose.
Etterkontroller hos lege og vidre oppfølging (bl.a psykolog, barnevern, politi, erklæringer). Kan organiseres i samråd med overgrepsenheten.
Informer om at de som ønsker det kan bli kontaktet av koordinator (eventuelt en annen i overgrepsenheten). Dette vil skje førstkommende arbeidsdag. Hun vil svare på eventuelle spørsmål og henvise videre til psykolog om nødvendig. Før ferier avtales det hvem som tar over arbeidsoppgavene til koordinator.
Hvis undersøkelsen er rekvirert av politiet og pasienten kommer langveis fra på kveld/natt, avklar på forhånd med politiet om de refunderer en eventuell overnatting på pasienthotellet.
Send med pasienten navn og telefonnummer på kontaktperson ved SO-mottaket.
Skriv et kort notat på papir om hva som har skjedd og legg notatet i sin respektive SO-perm.
Nyttig å vite (sykepleier i pasientmottaket):
Vi spør aldri barnet om overgrepet som har skjedd, men barnet må selv få fortelle sin historie om den kommer
Barnet har noen ganger ikke den samme opplevelsen av hendelsen som pårørende har. Tenk gjennom barnets behov og utvikling i forhold til alder og modenhet. Barn er barn uansett!
Pårørende må i utgangspunktet selv anmelde forholdet til politiet, i visse tilfeller kan dette skje av undersøkende lege.
Referanser
Sosial – og helsedirektoratet. Overgrepsmottak. Veileder for helsetjenesten. 2007.