Aneurisme som behandles med klips
Subaraknoidalblødning, SAB, er en akutt blødning fra store og middelsstore pulsårer inne i skallen, men utenfor selve hjernen (intrakraniale arterier). I tillegg til blødningsskader kan kramper (vasospasme) i blodårene føre til nedsatt blodtilførsel til hjernen, noe som kan skade hjernevevet (hjerneinfarkt). Tilstanden kan også medføre en rekke alvorlige komplikasjoner. På grunn av overhengende fare for ny blødning, trenger pasienten hurtig nevrokirurgisk behandling. Om lag halvparten av de overlevende får mén til tross for moderne nevrokirurgisk behandling.
SAB er vanligst i aldersgruppen over 65 år, men også yngre personer kan få SAB. Vi antar at 2-2,5% i den voksne befolkning har hatt SAB. Det er 300-400 tilfeller årlig i Norge, og dødeligheten er høy, omkring 40%. Subaraknoidalblødning er årsak til 10% av alle "hjerneslag" og 25% av alle dødsfall som skyldes hjernesirkulatoriske skader.
Hva forårsaker SAB?
Blødningen starter ved at en utposning på en pulsåre (aneurisme, utgjør 75-80%), eller en medfødt blodåremisdannelse (10%), sprekker. Aneurismer er vanligvis lokalisert ved delingsstedene til de store pulsårene til hjernen. Det er ingen sikker sammenheng mellom SAB og høyt blodtrykk. Det er økt forekomst av SAB i enkelte familier. Røyking disponerer også for SAB.
Hjernen er omgitt av tre hjernehinner. Den midterste av disse er araknoid-hinnen eller årehinnen. Subaraknoidalblødning er en blødning ut i rommet under denne hinnen, som altså ligger utenpå hjernen. Kraniet er ikke elastisk, og når det fylles opp med blod, øker trykket inne i kraniet. Dette fører til at hjernen trykkes sammen og kan skades.
Symptomer og tegn på subaraknoidalblødning
Denne typen hjerneblødning starter hos de fleste med en plutselig og kraftig hodepine som er så intens at du ikke har opplevd maken. Hodepinen kan gjerne starte på den ene siden, eller i bakhodet. Ofte blir du også stiv i nakken og kvalm. Du vil etter hvert bli mer og mer trøtt, og du kan miste bevisstheten. Hos 25% opptrer endringer i bevissthet innen 15 minutter, noen blir forvirret og 10-50% kan ha kramper etterfulgt av uvanlig sterk hodepine. 15% dør i akuttfasen.
Tilstanden kan også opptre mindre dramatisk og hos en tredel starter hodepinen langsomt og bygger seg opp over (oftest få) minutter. Hos noen er et slikt mindre dramatisk sykdomsbilde et forvarsel om en senere dramatisk blødning. Varselblødning gir hyperakutt, middels sterk hodepine, overfølsomhet for lys, kvalme, stiv nakke og den varer 1-3 dager. Hodepine kan være det eneste symptomet hos opptil 40%, og hodepinen kan gå tilbake fullstendig i løpet av minutter til timer.
Ved plutselig oppstått kraftig hodepine bør man alltid kontakte lege.
Hvordan diagnostiseres tilstanden?
Intens og plutselig hodepine med nakkestivhet og etter hvert sløret bevissthet er typisk for denne sykdommen. Ved mistanke om subaraknoidalblødning vil pasienten bli innlagt på sykehus øyeblikkelig. Det er ofte vanskelig å utelukke denne tilstanden på grunnlag av sykehistorie og funn ved legeundersøkelsen alene. Endelig diagnose stilles ved CT-undersøkelse av hjernen eller hvis CT-undersøkelsen er normal og mistanken sterk, ved spinalpunksjon med påvisning av blod i væsken rundt ryggmargen (cerebrospinalvæsken). Spinalpunksjon vil kunne avsløre også de minste blødningene.
CT avdekker de fleste blødningene, men ikke de minste. Undersøkelsen er raskere å utføre enn MR av hjernen og påviser med større presisjon blødninger det første døgnet. Sannsynligheten for å finne subaraknoidalt blod på hjerne CT er på samme dag 95%, på dag 3 er den 74% og etter tre uker nesten null.
Innsprøyting av kontrastvæske i hjernens pulsårer (angiografi) eller CT-angiografi kan lokalisere karet som blør. Undersøkelsen er en forundersøkelse til operasjon og forutsetter at pasientens tilstand er så stabil at operasjon er aktuell. Påvisning av aneurisme inne i kraniet som mulig eller sannsynlig årsak til blødningen skjer ved CT-angiografi, røntgen-angiografi eller supplerende MR-diagnostikk.
Når det er påvist at blødningen er forårsaket av et aneurisme, er det viktig å få sikret pasienten mot ny blødning så fort som mulig.
Hvordan behandles tilstanden?
Målet med behandlingen er å forhindre ny blødning og redusere skadene av den oppståtte blødningen. Tidlig diagnostikk og behandling gir mulighet for operasjon og kan forhindre ny blødning. Strengt sengeleie er viktig og alle anstrengelser må unngås.
Tidlig medikamentell behandling (traneksamsyre) er vist å være gunstig. Denne behandlingen pågår eventuelt frem til operasjon. Kirurgi avhenger av pasientens generelle tilstand, aneurismets størrelse og lokalisering, tilgjengelighet for kirurgi, om det foreligger en blodpropp. Tidligere var hovedbehandlingen at kirurgen åpnet kraniet, fant blødningsstedet og satte på en klips som klemmer av den påviste utposningen på blodåren. Etter vellykket operasjon er faren for nye blødninger svært liten. Problemet med denne metoden er at noen pasienter er for dårlige til å tåle en slik operasjon, og i slike tilfeller var det ikke annet å gjøre enn å avvente naturens gang.
Coiling er den behandlingsmetoden som i dag brukes mest. Det er et atskillig mindre inngrep og innebærer at et kateter føres inn i en pulsåre til hjernen og frem til det stedet blødningen/aneurismet befinner seg. Blodåren tettes igjen ved å føre inn et materiale som omformes til en fast masse når det kommer i kontakt med blod. Resultatene med denne metoden er klart bedre og sikrere enn kirurgi og forhindrer ny blødning. Behandlingen krever imidlertid hyppige kontroller og god oppfølging og i en del tilfeller også påfyll av coilmateriale (recoiling). Selv om det mangler gode langtidsstudier, er resultatene med coiling så gode at man i dag i økende grad behandler ikke bare de under 70 år, men også 70-åringer og delvis også 80-åringer med subaraknoidalblødning, og med gode resultater.
I den akutte fasen må pasienter med subaraknoidalblødning passes nøye på i intensivavdeling. Mens sikringen av aneurismet ved coiling eller klips tar få timer i en operasjonsavdeling eller et angiografilaboratorium, vil den øvrige behandlingen i nevrointensivavsnitt eller overvåkingsenhet kunne strekke seg over 1-2 uker.
Oppfølging også etter utskrivelsen fra sykehuset er viktig. Opplegget avhenger av hvilken behandling som har vært anvendt.
Hvordan er langtidsutsiktene?
SAB er en meget akutt og farlig tilstand. Andregangs blødninger er imidlertid farligere enn den første. Pasienter som blir operert, og som ikke har fått hjerneskade før operasjonen, har en svært god prognose. Blødningene kan føre til varig hjerneskade. Det kan også oppstå epilepsi, og i verste fall er sykdommen dødelig. I en norsk studie anga ca. halvparten av dem som overlever, at de har en god eller svært god livskvalitet.