ÅRSAKER, FORKLARINGSMODELL OG BEHANDLINGSMULIGHETER FOR TINNITUSPASIENTER
1. Årsaker til tinnitus (øresus):
Det er mange forskjellige grunnliggende årsaker til tinnitus, og mange av disse finnes i øret. Hyppigst har man et hørseltap med skade av hårcellene i det indre øret (sneglehuset). Dette skyldes hyppig støypåvirkning, men kan også skyldes andre former for hørseltap, f eks arvelig hørseltap. Alderdomshørselsvekkelse skyldes til dels skade av hårcellene i sneglehuset, men kan også skyldes at nerveovergangen fra sneglehuset til hørselnerven er skadd. Morbus Meniere er en sykdom med anfallsvis økt trykk i en av væskene i det indre øret, som gir anfallsvis svimmelhet, tinnitus og hørseltap på aktuelle øre, etter hvert blir ofte tinnitusen og hørseltapet permanent. Den grunnliggende årsaken til tinnitus kan også ligge i mellomøret i form av akutt/kronisk mellomørebetennelse eller såkalt otosklerose som innebærer tilstivning av stigbøylen i mellomøret. Noen få ganger kan årsaken være at øregangen er gjentettet av ørevoks. Årsaken til tinnitus kan også være f eks. hodeskade resulterende i ubalanse i samspillet mellom innkomne lydsignaler langs hørselnerven og nedadgående dempende lydsignaler langs hørselnerven. For noen pasienter finner man ingen grunnliggende sykdomsårsak til tinnitusplagen. Da vil stressbelastninger av ulik form ofte være det grunnliggende.
2. Forklaringsmodell for tinnitus:
Den følgende forklaringsmodellen bygger på den nevrofysiologiske modell som er grunnleggende for såkalt TRT (tinnitus retraining terapy) som er en behandlingsform lansert av amerikaneren Jastreboff sammen med engelskmannen Hazell. Den nevrofysiologiske modellen er den forklaringsmodellen for tinnitus som i hovedsak har vært i bruk i vestlig skolemedisin siden begynnelsen av 1990-tallet.
Når man har en lydkilde utenfor øret, sendes lydbølger inn gjennom øregangen. Dette setter trommehinnen i bevegelse, som igjen setter de 3 mellomørebeina hammer, ambolt og stigbøyle i bevegelse. Når stigbøylen beveger seg, starter en trykkbølge i den såkalte perilymfen i sneglehuset. Denne trykkbølgen går gjennom det øvre hulrommet i sneglehuset til toppen av sneglehuset og tilbake gjennom det nedre hulrommet i sneglehuset. Derved begynner membranen med hårcellene å gynge opp og ned, og det samme skjer med hårcellene. Flimmerhårene når da opp i en annen membran som står inn i det midtre hulrommet i sneglehuset, resulterende i at flimmerhårene bøyes. Derved oppstår elektriske signaler fra hårcellene som går opp gjennom hørselnerven og registreres som lyd i hørselsenteret i hjernen (auditive cortex).
Hårcellene har dessuten en egenaktivitet, dvs. de sender hele tiden i vei elektrise signaler opp gjennom hørselnerven selv om det ikke foreligger noen lydkilde utenfor øret. Grunnen til at vi vanligvis ikke hører denne egenaktiviteten fra hårcellene, er bl.a. at det går nervesignaler også motsatt vei ned gjennom hørselnerven som demper disse innkomne lydsignalene. Disse dempende signalene forsterkes dessuten av nervebaner utenfor hørselsystemet, bl.a. av det limbiske system som påvirkes bl.a av våre følelser. Ved forskjellige former for stresspåvirkning vil disse dempende signalene fungere dårligere slik at de elektriske signalene fra hårcellene opp gjennom hørselnerven når gjennom til hørselsenteret i hjernen og oppfattes som lyd der i form av tinnitus. Dette er grunnen til at de aller fleste opplever forverring av sin tinnitus ved forskjellige stressbelastninger som f eks. søvnvansker.
Hvis man tenker mye på øresuslyden og kanskje er engstelig for denne, blir et økende antall nervefibre langs hørselnerven aktivert ved tanken på suselyden. Dette kan sammenlignes med å trå opp en sti av nervefibre rettet mot tinnituslyden. Det samme skjer ved utvikling av hukommelse, også lydhukommelse. Det økende antall aktiverte nervefibre langs hørselnerven innebærer med andre ord at det danner seg en hukommelse for tinnituslyden som gjør hørselsenteret i hjernen økende følsomt for tinnituslyden. Dette er en fysiologisk prosess, som er uhensiktsmessig/ugunstig.
3. Behandling av tinnitus:
Første ledd i behandling av tinnitus er å unngå stillhet da forskjellen mellom styrken på tinnituslyden og styrken på bakgrunnstøyen reduseres ved å øke bakgrunnstøyen. I de aller fleste tilfeller er det denne forskjellen på styrken på tinnituslyden og bakgrunnstøyen som er avgjørende for hvor sterkt man opplever sin tinnitus. Et unntak fra dette er overfølsomhet for lyd (hyperacusis). I så fall kan en for høy bakgrunnstøy forverre tinnitusopplevelsen (ved hyperacusis kan man med fordel ha styrken på bakgrunnslyden på grensen av det som er ubehagelig).
Den omtalte TRT –behandlingen innebærer gjenopptrening av hørselsenteret i hjernen til normalfunksjon, dvs. redusert følsomhet for tinnituslyden.
TRT inneholder 2 hovedpunkter:
1: Jobbing med tankeprosessen, dvs. å prøve og fjerne tankefokus fra tinnituslyden. Dette skjer best ved såkalt kognitiv terapi, der man prøver å gjøre om de negative tankene tinnituslyden gir, til positive tanker, for eksempel ved å forestille seg tinnituslyden innbakt i et musikkstykke man liker. Kognitiv terapi kan man til en viss grad prøve på egenhånd, men noen trenger hjelp av psykolog.
2: Lydstimulering i form av lydgenerator eller annen form for lyd. Fordelene med lydgenerator er at man har en forutsigbar lyd som er lite spennende og som de fleste derfor ikke føler behov for å lytte til. Som alternativ til lydgenerator, kan man bruke rolig musikk som man ikke føler behov for å lytte til, og som for noen kan oppleves mer positivt enn en lydgenerator. I-pod eller liknende lydkilder gir mulighet for å velge ut musikkstykker som man kan ha lett tilgjengelig. Gregoriansk kirkemusikk er en type musikk som for mange oppleves behagelig i denne behandlingen.
Etter TRT-prinsippet skal lydstyrken være like under styrken på tinnituslyden med formål å konkurrere med tinnituslyden om oppmerksomheten i hørselsenteret i hjernen og derved nedtrene hukommelsen for tinnituslyden der. Lydstimuleringen medfører med andre ord at man ikke trår på den stien man har tråkket opp når man tenker på tinnituslyden, men at man lager en ny sti ved siden av. Lydstimuleringen skal pågå flest mulig timer i løpet av døgnet. Jastreboff/Hazell mente initialt at den skulle pågå minst 6 timer daglig, men de har nå utvidet tidsbruken. Min anbefaling er at man bruker lydstimulering så mye man orker i løpet av den våkne tiden av døgnet. For noen kan dette dreie seg om ett par timer daglig, mens andre kan bruke lydstimulering 8 timer daglig. Lydstimulering/lydgenerator brukt etter TRT-prinsippet forventes å gi effekt etter lang tids bruk, dvs. måneder, et år eller to. De fleste vil imidlertid samtidig oppleve en dempning av tinnitusopplevelsen fordi lydstimuleringen/lydgeneratoren gir økning av bakgrunnstøyen (se første avsnitt under behandling).
Avspenning er viktig for de alle fleste tinnituspasienter da dette bidrar til dempning av stressets negative betydning på tinnitusplagen. Det er også viktig å holde seg i god fysisk form for å øke terskelen for hva man tåler generelt.
Dersom man har problemer med at man ikke får sove på grunn av tanken på tinnituslyden, kan man få tilpasset lydpute for å øke bakgrunnlyden om natten og derved dempe tinnitusopplevelsen og bedre innsovningen. Dette gjelder også hvis man plages av ikke å få sove igjen etter å ha våknet om natten.
For de mest plagede tinnituspasientene har vi mestringsgruppe for tinnituspasienter, dvs. for ca 8 pasienten 2 ganger årlig. Hver gruppebehandling varer 3 timer, for tiden ca. annenhver torsdag kl. 10-13, totalt 8 ganger + en oppsummeringsgang ca 3 mnd. etter. Det blir her foredrag fra forskjellige yrkesaktører med forskjellige innspill i forhold til tinnitus. Dessuten blir det samtale innad i gruppen med formål å lære mestringsstrategi av hverandre.
Med vennlig hilsen
Haakon Arnesen
overlege ØNH-avdeling, St. Olavs Hospital, revidert 26.04.2011