Mangler kunnskap om hjertetrening for kvinner

​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for pasienter med hjerteinfarkt og angina. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i mars 2019.

Hvordan gjøre hjerterehabilitering attraktivt og effektivt for kvinner?

Egne rehabiliteringsgrupper for kvinner, mer fleksible treningsprogrammer og fokus på det sosiale kan være skritt på veien for å få flere kvinner til å delta på hjerterehabilitering. I en ny artikkel gir fem europeiske hjertetreningsforskere, deriblant Trine Moholdt fra NTNU, en forskningsbasert oppsummering av kjønnsforskjellene som kan hindre at kvinner får fullt utbytte av standardiserte hjerterehabiliteringsprogrammer. De viser også til at kvinnelige pasienter gjerne har større familiære og sosiale forpliktelser enn menn, og derfor bør tilbys løsninger som ivaretar disse oppgavene, for eksempel i form av telerehabilitering.

– Vi understreker behovet for å lage, studere og implementere individuelt skreddersydde treningsprogrammer for kvinner, slik at vi kan øke andelen som deltar, fullfører og får gode helseeffekter av treningsbasert hjerterehabilitering, skriver forskerne i artikkelen som nylig ble publisert i European Journal of Preventive Cardiology.

Mindre aktive

Forskning tyder på at kvinnelige pasienter har 32 % lavere sjanse for å få en henvisning til hjerterehabilitering enn menn. Samtidig er det en lavere andel av kvinnene som blir henvist som velger å begynne på rehabilitering. Det er også en lavere andel av de kvinnene som starter som fullfører hele rehabiliteringsløpet sammenlignet med menn.

Disse tallene er spesielt foruroligende når vi vet at kvinner er mindre fysisk aktive enn menn før et hjerteinfarkt. Det er også færre kvinner enn menn som klarer å øke aktivitetsnivået etter infarktet, men derimot flere som blir mindre fysisk aktive. Dermed er det vesentlig mindre sannsynlig at kvinnelige hjertepasienter oppfyller anbefalingene for fysisk aktivitet etter hjertesykdom.

Motivasjon

Ekspertene forklarer at det er avgjørende at familien og omgangskretsen til kvinnelige pasienter vet hvor viktig trening er for å hindre ny hjerte- og karsykdom. De understreker videre at helsepersonell må være klar over hvilke tilbud som finnes og hva de kan gjøre for å motivere flere kvinner til å delta på treningsbasert hjerterehabilitering.

Forskningen som foreligger viser at kvinner generelt foretrekker kjønnsspesifikke rehabiliteringsgrupper. Angstproblematikk kan være en barriere mot å fullføre et rehabiliteringsprogram, og det samme gjelder andre helseplager som leddgikt, beinskjørhet og urinlekkasje. Kvinner med hjertesykdom kan bli motivert av å vite at trening også kan bidra til å styrke skjelettet og redusere symptomer på angst.

Mer forskning

Mesteparten av forskningen som er gjort innen treningsbasert rehabilitering inkluderer en stor overvekt av mannlige pasienter. Derfor er det vanskelig å slå fast sikkert at effekten er den samme for kvinner, men ifølge forskerne er det sannsynligvis ikke er store forskjeller. 3500 deltakere med hjerte- og karsykdom i den norske HUNT-studien ble fulgt over flere år, og fysisk aktivitet var forbundet med en lite stor risikoreduksjon for tidlig død for begge kjønn. De fleste risikofaktorer for hjerte- og karsykdom ser dessuten ut til å respondere nokså likt på trening for kvinner og menn, men resultater fra de få studiene som har undersøkt kjønnsforskjeller kan tyde på at treningsbasert hjerterehabilitering senker blodsukkeret og øker det gode HDL-kolesterolet mest for kvinner.

Ekspertgruppa ønsker at framtidig forskning innen treningsbasert hjerterehabilitering fokuserer mer på fysiologiske forskjeller i treningsrespons mellom menn og kvinner. De etterlyser også bedre dokumentasjon på hvilke tiltak som kan bidra til at flere kvinner blir henvist til og fullfører et treningsprogram.

Kan intervalltrening få flere kvinner til å delta på hjerterehabilitering?

– Det må forskes mer på effekten av intervalltrening med høy intensitet på fysisk og mental helse hos hjertesyke kvinner, skriver de canadiske forskerne Kimberley Way og Jennifer Reed i en fersk kommentarartikkel i stjernetidsskriftet Circulation.

I likhet med sin europeiske kolleger viser de to forskerne til at kvinner er kraftig underrepresentert i forskning innen treningsbasert hjerterehabilitering, og at fem ganger så mange menn har deltatt i studier som har sett på effekten av intervalltrening. Samtidig peker de på flere gode grunner til at tidseffektiv intervalltrening kan være spesielt gunstig for kvinnelige pasienter.

– Kvinner som deltar på hjerterehabilitering har som regel dårlig kondisjon. Kondisjon har svært stor betydning for prognosen. Kvinner bør introduseres for trening som øker kondisjonen, og da er intervalltrening med høy intensitet en god metode, skriver de blant annet.

Tidligere studier tyder på at fysisk inaktivitet kan være mer risikabelt for kvinnehjertet enn for hjertene til menn. Kvinner som har hatt et hjerteinfarkt er mindre fysisk aktive enn menn det neste året, de har dårligere kondisjon og høyere sannsynlighet for å dø. Kvinner deltar i mindre grad enn menn på treningsbasert hjerterehabilitering, selv om effekten ser ut til å være noen lunde den samme. Way og Reed tror intensiv intervalltrening kan gjøre flere kvinner interessert i å delta.

– Moderat kontinuerlig trening har mange ulemper. Det kan oppleves mindre motiverende og gøy, og noe forskning tyder på at hjertepasienter i større grad slutter med denne typen trening enn når de trener intervaller med høy intensitet. Familieforpliktelser og mangel på tid er blant årsakene kvinner oppgir når de blir spurt hvorfor de ikke deltar på hjerterehabilitering, og flere rapporterer at rehabilitering er kjedelig, trøttende og mest egnet for eldre. Ettersom tradisjonell hjerterehabilitering kanskje ikke reflekterer kvinners interesser, må vi undersøke alternative og nyskapende treningsmetoder som kan senke hjerte- og karrisikoen deres, skriver de canadiske ekspertene.

Treningsmotivasjonen øker med motiverende intervju

En ny Harvard-studie viser at hjertepasienter kan motiveres til å bli mer fysisk aktive ved at helsepersonell promoterer psykisk helse. Forskerne gjennomførte ukentlige motiverende intervjuer med pasienter via telefon i tre måneder, og sammenlignet med ei gruppe som fikk mer tradisjonell opplæring om sunne livsstilsvalg etter et hjerteinfarkt. Til sammen deltok 47 pasienter i studien, og både etter intervensjonsperioden og tre måneder senere var deltakerne i telefonintervjugruppa mer positivt innstilt til trening og mer fysisk aktive.

Hver telefonsamtale varte i en drøy halvtime og gav deltakerne en spesifikk oppgave og et ukentlig treningsmål. De fikk blant annet i oppgaver å skrive positive brev til seg selv og å fortelle om hvilke treningseffekter de opplevde. I snitt deltok pasientene på 84 % av de planlagte samtalene, og de rangerte tilbudet med en score på 8 av 10. Etter tre måneder gikk de nærmere 2000 flere skritt hver dag enn de som fikk mer tradisjonell opplæring, og tre måneder senere var de aktive med moderat eller høyere intensitet i 15 minutter mer hver dag enn kontrollgruppa. Selv om studien er lovende, understreker forskerne at de trenger flere studier som eventuelt bekrefter funnene.

Trening hindrer trolig ny hjerte- og karsykdom etter PCI

En kinesisk samleanalyse av ti randomiserte kontrollerte studier tyder på at trening etter utblokking både kan redusere risikoen for å dø av hjerte- og karsykdom og for å få hjerteinfarkt. Reduksjonen var på over 75 % sammenlignet med å få PCI-behandling uten treningsoppfølging, og trening forbedret også pumpefunksjonen til hjertet signifikant.

Meta-analysen inkluderer totalt 1274 pasienter fra ti studier, hvorav fire er kinesiske. Fem av studiene undersøkte effekten av trening på hjertets pumpefunksjon og viste at trening påvirket hjertefunksjonen positivt. Tre studier undersøkte om trening etter utblokking gjorde hjertet i bedre stand til å fylles med blod mellom hvert slag, men samleanalysen kan ikke konkludere med noen statistisk sikker effekt på dette området. To studier sjekket hva treningen gjorde med resultatene på en seksminutters gangtest. Gjennomsnittlig gangdistanse økte med 50 meter, men resultatene nådde ikke statistisk signifikans.

Resultater fra fire av studiene tyder på at trening etter PCI reduserer risikoen for å dø av hjerte- og karsykdom i oppfølgingsperioden med 76 %. Videre tyder de seks studiene som undersøkte hvem som fikk nytt hjerteinfarkt at trening reduserer risikoen med 77 %. Risikoen for ny utblokking var samlet sett redusert med 53 % i tre studier, mens trening reduserte risikoen for ny angina med 61 % i fire studier og risikoen for at den utblokkede åren skulle gå tett på nytt med 64 % i fem studier. Sjansen for å unngå en senere koronar bypass-operasjon var derimot ikke signifikant redusert i de fire studiene som undersøkte det.

Til tross for de tilsynelatende overbevisende funnene konkluderer forskerne med at analysen ikke støtter at trening har gunstig effekt etter PCI. De har nemlig gjort analyser som viser at det trengs langt flere pasienter i alle analysene for å kunne si noe sikkert om treningseffekten etter utblokking, og at en tradisjonell meta-analyse slik de har gjennomført den kan generere en falskt positiv konklusjon. Fra tidligere og større meta-analyser av treningsbasert hjerterehabilitering ved koronarsykdom vet vi imidlertid at trening hindrer ny hjerte- og karsykdom og sykehusinnleggelser, og selv om disse analysene ikke nødvendigvis inneholder utelukkende PCI-pasienter gir ikke den kinesiske meta-analysen oss noen grunn til å tvile på at trening er svært effektiv medisin som forbedrer prognosen etter utblokking for koronar hjertesykdom.

PCI gjør anginapasienter i stand til å trene

En del pasienter med angina har såkalt kronisk total okklusjon, som innebærer at en eller flere blodårer i hjertet er fullstendig blokkert av plakk. For denne gruppa kan brystsmerter under aktivitet gjøre det vanskelig å trene regelmessig. En ny amerikansk studie tyder på at utblokking av tette koronarkar gir økt fysisk aktivitet og bedre helse over tid for disse pasientene.

Den registerbaserte studien inkluderer 869 pasienter med kronisk total okklusjon. Før PCI trente en tredjedel av pasientene regelmessig, og ett år etter behandlingen hadde denne andelen økt til 57 %. 40 % trente nok til å oppfylle minimumsanbefalingene for hjertepasienter. Av de som ikke trente regelmessig før utblokkingen, men som trente regelmessig ett år senere, rapporterte 80 % at de trente minst tre dager i uka. De som hadde økt aktivitetsmengden sin mellom de to tidspunktene hadde også forbedret livskvaliteten og redusert sine fysiske begrensninger og anginasymptomer mest.

Sju av ti hjertepasienter får råd om økt fysisk aktivitet

Hjertepasienter får i større grad enn friske personer guidelines-baserte livsstilsråd av legen sin, ifølge en tysk studie. Forskerne har analysert data fra 536 tyske hjertepasienter som deltok i den store europeiske EUROASPIRE-IV-studien og 665 friske som deltok i en befolkningsstudie. 71 % av fysisk inaktive hjertepasienter fikk råd om å bli mer fysisk aktive, sammenlignet med 52 % av de inaktive friske. Studien viser at særlig yngre hjertepasienter med diabetes fikk fornuftige råd om å endre livsstil.

Bør hjerterehabilitering skreddersys for pasienter med alvorlig fedme?

Hjertepasienter med fedme kan forvente større prosentvis reduksjon i kroppsvekt etter standardisert hjerterehabilitering enn normalvektige, men ikke like god effekt når det gjelder fysisk livskvalitet. Den ferske canadiske studien konkluderer med at hjerterehabilitering er nyttig uansett BMI, men at mer individtilpassede strategier kan være nødvendig for at pasienter med fedme skal få full effekt.

Studien har analysert 582 pasienter som deltok på treningsbasert hjerterehabilitering i tre måneder. Deltakerne med alvorlig fedme (BMI over 35 kg/m²) hadde mer angst og depresjon, mer ugunstig risikoprofil for ny hjerte- og karsykdom, og dårligere score på fysisk livskvalitet enn normalvektige pasienter. Pasientene kom enten til sykehuset for å trene, trente hjemme med tett oppfølging via telefon, eller fikk med seg et treningsprogram hjem som de skulle følge på egen hånd.

Pasienter i alle BMI-kategoriene forbedret fysisk og psykisk livskvalitet og symptomer på angst og depresjon etter programmet, men forbedringene i fysisk livskvalitet var altså mindre hos de med fedme og alvorlig fedme. De var dessuten ikke store nok til at man anser dem som klinisk relevante. Samtidig reduserte pasientene med alvorlig fedme sin BMI med 7 %, noe som var betydelig mer enn normalvektige. De andre risikofaktorene for ny hjerte- og karsykdom forbedret seg like mye uavhengig av BMI-status.

Aktive hjertepasienter er mindre skrøpelige

Personer med hjerte- og karsykdom som sitter mye stille i løpet av dagen er skrøpeligere enn mer aktive hjertepasienter. Videre er det slik at de som er mest aktive med moderat eller høyere intensitet er mindre skrøpelige enn resten. Den canadiske studien har sett på data fra aktivitetsmålere hos 1500 personer med etablert hjerte- og karsykdom som deltok i en befolkningsundersøkelse mellom 2003 og 2006. Skrøpeligheten til pasientene ble vurdert ut fra et skjema med 46 spørsmål.

Studien baserer seg på rene tverrsnittsdata, og er derfor ikke egnet til å si om fysisk inaktivitet har ført til skrøpelighet eller om det er skrøpelighet som gjør at man bli mindre fysisk aktiv. Resultatene viser også at deltakerne med hjerte- og karsykdom var vesentlig mindre fysisk aktive og hadde lengre perioder med sammenhengende stillesitting enn 800 deltakere som ikke hadde slik sykdom.

Svekket hjertefunksjon hos én av fire rett etter hardtrening

Et fenomen kalt treningsindusert venstre ventrikkel-dysfunksjon bekymrer sveitsiske forskere. Dette innebærer at pumpefunksjonen til hjertet synker med minst 5 % rett etter ei knallhard treningsøkt, for eksempel en makstest. 26 % av de 317 stabile koronarpasientene forskerne inkluderte i studien fikk en slik reduksjon i pumpefunksjonen. Forskerne fant ingen spesifikke karakteristikker som kunne forutsi hvilke pasienter som var utsatt for treningsindusert venstre ventrikkel-dysfunksjon.

– Bedre forståelse av treningsindusert hjertedysfunksjon kan hindre at vi overforenkler forholdet mellom fysisk aktivitet og hjertehelse for pasienter med koronarsykdom, hevder forfatterne. De er usikre på om all slags trening er bra for hjertepasienter, og viser blant annet til endringer i hjertet og økt grad av kalkdannelse i blodårene til idrettsutøvere. De hevder videre at intensiv intervalltrening potensielt kan være skadelig, men en av de to norske studiene de refererer konkluderer tvert imot med at slik trening er trygt for koronarpasienter. Den andre – SMARTEX-HF-studien – viser heller ikke signifikant økt risiko for alvorlige hendelser som følge av 4x4-intervaller hos pasienter med hjertesvikt, og de fleste pasientene trente uansett langt mindre og med lavere intensitet enn de skulle. Den kliniske betydningen av funnene til sveitserne er usikker, noe de også selv understreker i konklusjonen sin.

Større styrke kobles til færre muskelplager etter hjertekirurgi

Japanske hjerteopererte hadde økt gripestyrke etter to måneder med trening, og styrken hang tett sammen med lavere grad av muskel- og skjelettsmerter i armer og skuldre. Også beinstyrken til deltakerne var høyere etter rehabiliteringsperioden, men sammenhengen med muskel- og skjelettplager i overkroppen var ikke statistisk sikker.

26 hjerteopererte pasienter med koronarsykdom eller klaffesykdom deltok i studien. Pasientene trente 1-2 dager hver uke i to måneder etter operasjonen, og treningen bestod av styrketrening for overkroppen og utholdenhetstrening med moderat intensitet. Musklene svekkes raskt som følge av fysisk inaktivitet etter kirurgi, og studien indikerer at styrketrening kan være viktig for å redusere eller motvirke muskel- og skjelettplager hos hjerteopererte.

Samme helseeffekt av hjerterehabilitering hos soldater og sivile

Etter 20 treningsøkter med hjerterehabilitering hadde iranske militærveteraner med koronar hjertesykdom samme gunstige effekter som ikke-militære deltakere. Studien inkluderer 50 soldater og 100 personer som ikke hadde vært i militæret. Forskerne hadde en hypotese om at iranske militærveteraner i utgangspunktet hadde levd et liv med mindre fedme og en mer aktiv livsstil, og at disse erfaringene ville gjøre at de responderte enda bedre treningsbasert hjerterehabilitering enn øvrige pasienter.