Trening kan være ekstra viktig for hjerte- og karsyke

​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for pasienter med hjerteinfarkt og angina. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i august 2019.​

Trening kobles til større risikoreduksjon hos hjertesyke enn friske

– Personer med hjerte- og karsykdom kan ha enda større nytte av fysisk aktivitet enn friske uten hjerte- og karsykdom, konkluderer koreanske forskere i en ny stor studie publisert i verdensledende European Heart Journal.

Studien tyder på at jo mer fysisk aktiv man er etter å ha fått koronarsykdom, hjerneslag eller hjertesvikt, jo lavere er risikoen for tidlig død. Dessuten er risikoreduksjonen dobbelt så stor hos hjerte- og karsyke som hos friske for hver økning i aktivitetsnivå på 500 såkalte MET-minutter i uka. Personer med hjerte- og karsykdom og et høyt aktivitetsnivå kan ha like lav eller til og med lavere risiko for tidlig død en friske som trener mindre.

450 000 deltakere

I Korea har alle som har nasjonal helseforsikring og er eldre enn 40 år krav på en generell helsesjekk annethvert år. Studien inkluderer info om 131 558 pasienter med hjerte- og karsykdom og 310 240 personer uten slik sykdom fra dette helseforsikringsprogrammet. Alle hadde rapportert hvor fysisk aktive de var, og undersøkelsen inneholder i tillegg de fleste andre faktorer som kan si noe om framtidig helserisiko og fare for tidlig død. Slik kunne forskerne justere for disse faktorene og forsøke å isolere fysisk inaktivitet som risikofaktor for tidlig død.

Aktivitetsnivået ble regnet ut i form av MET-minutter i uka, som gir et inntrykk av total aktivitetsmengde basert både på hvor lenge og hvor hardt man trener. 500 MET-minutter i uka tilsvarer minimumsanbefalingene fra helsemyndigheter verden over på henholdsvis 150 minutter med moderat intensitet eller 75 minutter med høyere intensitet.

Forskerne fant først ut at personer med hjerte- og karsykdom generelt sett var noe mindre fysisk aktive enn hjertefriske, og en drøy fjerdedel var totalt fysisk inaktive. Mindre enn halvparten var aktive nok til å oppfylle anbefalingene om minst 500 MET-minutter i uka. Dersom man hadde koronarsykdom, hjertesvikt eller hjerneslag var sannsynligheten for å dø generelt sett 2–3 ganger høyere enn for friske i løpet av oppfølgingstida på nesten seks år.

Trening gunstigst for hjerte- og karsyke

Deretter undersøkte de hvor stor betydning treningsmengden hadde for dødeligheten. Det viste seg at de inaktive deltakerne hadde høyest risiko, og dette gjaldt både for friske og for pasienter med hjerte- og karsykdom. Den laveste risikoen etter justering for andre faktorer fant forskerne i gruppene som trente nok til å oppnå over 1000 MET-minutter hver uke, altså over dobbelt så mye som minimumsanbefalingene.

I løpet av seks års oppfølging var risikoen for å dø 7 % lavere for hver økning på 500 MET-minutter i uka blant friske. Blant hjerte- og karsyke var den tilsvarende risikoreduksjonen 14 %. For de friske så forskerne ingen videre risikoreduksjon blant de som trente mer enn 1000 MET-minutter i uka, mens det tilsynelatende ikke fantes ei slik grense for hjertepasientene. For deltakerne som trente aller mest – opptil 2500 MET-minutter hver uke – var dødeligheten blant hjertepasienter nesten like lav som blant de friske som trente like mye, og lavere enn hos friske som var fysisk inaktive.

– Leger må fokusere på hvor viktig det er å ha en fysisk aktiv livsstil for pasienter med hjerte- og karsykdom. Pasientene bør oppmuntres til å opprettholde så mye fysisk aktivitet som mulig, skriver forskerne.

Rehabilitering etter hjerteinfarkt forbedrer hjertefunksjonen

Hjertets hvilepuls, pumpefunksjon og evne til å fylle seg med blod mellom to slag. Alt dette forbedres med treningsbasert hjerterehabilitering etter et hjerteinfarkt, ifølge en ny meta-analyse som tar for seg resultatene fra 23 studier. Alle studiene sammenligner personer som har deltatt på treningsbasert hjerterehabilitering med personer som ikke har deltatt, og de alle fleste er randomiserte kontrollerte studier.

Totalt 1683 pasienter deltok i studiene som er inkludert i meta-analysen. Medianalderen deres var 58 år. Analysen bekrefter at trening øker det maksimale oksygenopptaket etter et hjerteinfarkt, og har sett på hvilke faktorer som kan forklare denne forbedringen.

• De som hadde deltatt på hjerterehabilitering hadde en hvilepuls på 69, som var to slag lavere enn de som ikke hadde deltatt. Forskjellen er statistisk signifikant, men altså ikke særlig stor.
• Ejeksjonsfraksjon, det mest brukte målet på hjertets pumpefunksjon, var også signifikant forbedret etter rehabiliteringsperioden.
• Bare fire studier så på fyllefunksjonen til hjertet, målt som venstre ventrikkels endediastoliske volum. Til tross for det nokså spinkle datagrunnlaget var forskjellen mellom gruppene statistisk signifikant, med bedre diastolisk hjertefunksjon blant rehabdeltakerne.
• To studier studerte strukturelle endringer i hjertet ved hjelp av ultralydsmålinger av hjertets veggbevegelser. Treningsbasert hjerterehabilitering ser ut til å øke veggbevegelsen signifikant.

Hva forklarer forbedringener?

I diskusjonsdelen av meta-analysen kommer forfatterne med forslag til mekanismer som forårsaker de gunstige treningseffektene på hjertet etter hjerteinfarkt. Redusert sympatisk nerveaktivitet kan potensielt forklare hvorfor hvilepulsen synker og belastningen på hjertet reduseres. Det maksimale oksygenopptaket øker som en følge av at hjertet pumper mer oksygenrikt blod for hvert slag, økt tetthet av små blodårer rundt musklene og forbedret evne til å produsere energi i muskelcellene.  

Forbedringen i ejeksjonsfraksjonen til hjertet kan muligens tilskrives at trening øker kapasiteten for energiomsetning i den delen av hjertet som ikke er rammet av infarkt. Det er flere teorier om hvordan trening kan forbedre hjertets evne til å slappe av og fylles med blod mellom slagene, og både tilpasninger i nervesystemet og bedre blodårefunksjon kan potensielt reversere en del av den skadelige remodelleringen i hjertemuskulaturen etter et hjerteinfarkt.

Overlegen forbedring i risikofaktorer etter intervalltrening

Hjerteinfarktpasienter som trente intervaller med høy intensitet reduserte forekomsten av metabolsk syndrom og tilhørende risikofaktorer i langt større grad enn pasienter som trente kontinuerlig med moderat intensitet i en fersk amerikansk studie. Studien inkluderer 56 infarktpasienter som også hadde metabolsk syndrom, en tilstand som innebærer mange samtidige risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. 42 av deltakerne trente 36 økter med 4–8 anstrengende intervaller på mellom 30 sekunder og fire minutters varighet. De 14 siste deltakerne trente sammenhengende med moderat intensitet i opptil 45 minutter hver økt.

Det var markant forskjell på de to gruppene etter treningsperioden både når det gjaldt midjemål, blodsukker, triglyseridnivåer og diastolisk blodtrykk – og alle faktorene hadde endret seg mest fordelaktig i intervalltreningsgruppa. De som trente intervaller hadde også redusert kroppens fettmengde og økt muskelmassen mer enn deltakerne som trente moderat. Forskjellene holdt stand også etter at forskerne hadde tatt hensyn til at intervalltreningsøktene var mer energikrevende enn de rolige øktene.

Studien er retrospektiv, og deltakerne valgte selv om de ville trene med høy eller moderat intensitet. Den kan derfor ikke slå helt sikkert fast at intervalltreningen forårsaket de overlegne forbedringene. Det var uansett ingen forskjeller i alder, kjønnsfordeling, kondisjon, BMI eller andre helseparametre mellom de to gruppene før treningsperioden.

Trening forbedret kondisjonen markant etter hjerteoperasjon

Fire måneder senterbasert trening fulgt av åtte måneder hjemmetrening gav hele 38 % forbedring i kondisjonen til menn som hadde gjennomgått koronar bypass-kirurgi i løpet av de siste to månedene før treningsoppstart. Den randomiserte kontrollerte studien fra Russland inkluderer 36 mannlige pasienter som enten skulle trene i en time tre dager i uka eller fikk vanlige treningsråd uten videre oppfølging. Treningen bestod blant annet av utholdenhetstrening med moderat intensitet.

Kondisforbedringen pasientene i treningsgruppa oppnådde i løpet av de første fire måneden vedvarte hele året. På dette tidspunktet var de også i stand til å trene på langt høyere belastning og rapporterte bedre livskvalitet enn deltakerne i kontrollgruppa. Det var tegn til at flere mål på hjertefunksjon hadde endret seg i gunstig retning, færre fikk angina på nytt, og i motsetning til i kontrollgruppa var alle deltakerne i treningsgruppa tilbake i jobb innen 12 måneder. I kontrollgruppa forverret kolesterolnivåene seg og kroppsvekta økte, mens disse variablene holdt seg stabile blant pasientene som hadde blitt fordelt til treningsgruppa. Blodtrykk, blodsukker og medisinbruk endret seg ikke signifikant forskjellig i de to gruppene gjennom året. Forskerne konkluderer med at en langvarig kombinasjon av senter- og hjemmetrening motvirker økning i flere risikofaktorer for ny hjerte- og karsykdom og forbedrer helsestatusen etter hjertekirurgi.

Normalisert sympatisk nerveaktivitet etter et halvt år hjertetrening

Hjertepasienter har generelt oppjustert aktivitet i det sympatiske nervesystemet, som blant annet regulerer puls og blodtrykk. Etter seks måneder treningsbasert hjerterehabilitering var imidlertid funksjonen til det sympatiske nervesystemet like god som hos friske i samme alder.

Det er ei canadisk forskergruppe som har sett på sammenhengen mellom hjertetrening og funksjonen til det autonome nervesystemet. Studien har fulgt 22 pasienter med koronarsykdom som deltok på et seks måneder langt treningsbasert hjerterehabilteringsprogram. Treningen i studien foregikk både under overvåkning og hjemme hos pasientene, og alle trente kondisjon og styrke med moderat intensitet minst tre dager hver uke.

Forskerne sammenlignet hjertepasientene med 22 like gamle friske personer. Aktiviteten til det sympatiske nervesystemet ble målt i hvile, og forskerne undersøkte også hvordan nerveaktiviteten responderte på en statisk gripestyrkeøvelse. Før treningsperioden var fyringsfrekvensen høyere hos hjertepasientene enn hos de friske både i hvile og under anstrengelse, men etter treningsperioden var disse forskjellene borte. Kondisjonen til pasientene ble signifikant bedre i løpet av rehabiliteringsperioden, men var fortsatt ikke på samme nivå som hos friske på samme alder.

– Samlet sett demonstrerer funnene våre at seks måneder treningsbasert hjerterehabilitering var forbundet med markerte forbedringer i sympatisk autonom funksjon og nevro-kardiovaskulær stressrespons hos pasienter med koronarsykdom, skriver forskerne.

Mindre skrøpelige etter hjerterehabilitering

Skrøpelige hjertepasienter har høyere sannsynlighet for å hoppe av treningsbasert hjerterehabilitering underveis. Samtidig vil de som klarer å fullføre være mindre skrøpelige etter programslutt enn da de startet, viser en ny canadisk studie som inkluderer drøyt 3700 hjertepasienter som startet på organisert hjerterehabilitering mellom 2005 og 2015.

– Studien vår understreker at også pasienter med høy grad av skrøpelighet bør henvises til organisert hjerterehabilitering, og at denne gruppa kan ha behov for ekstra støtte for å fullføre programmet, skriver forskerne i konklusjonen sin.

2300 av pasientene fullførte tre måneder hjerterehabilitering og ble inkludert i analysene. Treningsprogrammet bestod av både intervalltrening og kontinuerlig utholdenhetstrening, i tillegg til ti minutter styrketrening for store muskelgrupper per økt. Forskerne kategoriserte pasientene i fem grupper ut fra hvor skrøpelige de var, basert på 25 ulike variabler inkludert biomarkører i blodet, målt kondisjon, kroppskomposisjon, blodtrykk, hvilepuls, kosthold og diverse symptomer. En fjerdedel av pasientene ble klassifisert som skrøpelige eller svært skrøpelige.

I alle gruppene var graden av skrøpelighet redusert etter rehabiliteringsperioden. De som scoret høyest på skrøpelighet ved oppstart hadde best odds for forbedring. Forskerne sammenlignet også pasientene som fullførte med de som startet, men ikke fullførte hele rehabiliteringsperioden. Det viste seg at jo mer skrøpelige pasientene var ved oppstart, jo lavere var sannsynlighet for at de deltok på 65 % av treningsøktene og fullførte hjerterehabiliteringsprogrammet. Faktisk var dropout-risikoen fire ganger høyere for pasienter i de to kategoriene med høyest grad av skrøpelighet sammenlignet med de minst skrøpelige pasientene.

I en kommentarartikkel publisert sammen med forskningen skriver to hjerteleger at leger må begynne å se på skrøpelighet som en ekstra grunn til å henvise hjertepasienter til treningsbasert rehabilitering. De skriver også at pasienter som er ansett for å være skrøpelige bør ha et høyere innslag av styrke- og balansetrening før de går i gang med omfattende utholdenhetstrening. Hjemmebasert rehabilitering kan være et godt alternativ for de som ikke kommer seg til et rehabiliteringssenter.

For lite fysisk aktive etter hjerterehab

I en ny australsk studie var aktivitetsnivået ett år etter organisert hjerterehabiltering høyere enn før rehabiliteringsperioden, men likevel generelt sett lavere enn det som er anbefalt. I snitt satt pasientene stille i elleve timer hver dag – eller 83 % av tida de var våkne – på slutten av oppfølgingsperioden, sammenlignet med 86 % av tida før rehabiliteringen.

Studien inkluderer 72 pasienter som deltok i seks uker organisert hjerterehabilitering på et sykehus i Australia. Før og etter perioden – og et halvt og et helt år senere – gikk de med aktivitetsmåler i ei uke. Gjennom hele perioden var det bare én av fem pasienter som var så fysisk aktive som helsemyndighetene anbefaler. Fire av fem rapporterte imidlertid selv at de var aktive nok til å oppfylle retningslinjene.

Forskerne anbefaler at ikke bare fysisk aktivitet, men også det å redusere stillesittende tid, bør være et sentralt fokus i opplæringen av hjertepasienter som deltar på treningsbasert rehabilitering.