Trening som hjertemedisin på EuroPRevent

Hvorfor fysisk aktivitet og rehabilitering etter hjertesykdom?

En svært interessant svensk registerstudie ble presentert på første dag av kongressen. Mellom sju og ti uker etter et hjerteinfarkt ble mer enn 35 000 pasienter spurt hvor mye fysisk aktivitet de gjennomførte. De som oppgav å trene med minst moderat intensitet i 30 minutter minst to dager hver uke hadde bare 30–40 % så høy sannsynlighet for å dø i løpet av oppfølgingstida på median 4,1 år som de som var mindre aktive. Det var ingen forskjell mellom pasienter som rapporterte å trene 2–4 og 5–7 dager i uka, og resultatene gjaldt både for menn og kvinner og yngre og eldre pasienter. Dermed tyder studien på at det kan være viktigere å få fysisk inaktive hjertepasienter til å bli litt fysisk aktive enn at de som allerede trener litt øker treningsmengden nok til å oppfylle helsemyndighetenes anbefalinger.

Organisert og treningsbasert hjerterehabilitering kan introdusere hjertepasienter for riktig fysisk aktivitet. Men kan det redusere dødeligheten? To forskjellige meta-analyser publisert i fjor ble diskutert i et symposium på kongressens siste dag. Den første baserer seg på 63 randomiserte kontrollerte studier, og viser at pasienter fordelt til rehabilitering hadde lavere risiko for nye sykehusinnleggelser og for å dø av hjerte- og karsykdom enn de som ble fordelt til standardbehandling. Men total dødelighet var ikke lavere enn i kontrollgruppa. I CROS-meta-analysen, som hovedsakelig inkluderte ikke-randomiserte studier basert på strenge kriterier, fant derimot forskerne redusert dødelighet blant pasienter som hadde deltatt på tverrfaglig hjerterehabilitering etter akutt koronarsykdom og etter koronar-bypass. En av forfatterne, Constantinos Davos, argumenterte for at denne meta-analysen i større grad reflekterer dagens kliniske praksis, også fordi den kun inkluderer studier fra perioden etter at statiner og moderne metoder for revaskularisering ble vanlig.

Hvordan øke deltakelse i treningsbasert hjerterehabilitering?

Å delta på treningsbasert rehabilitering er dermed tilsynelatende en god idé for hjertepasienter som ønsker et lengre og friskere liv. Likevel blir under halvparten av europeiske hjertepasienter rådet til å ta del i treningsbasert rehabilitering, noe Jonathan Myers pekte på som en viktig forklaring på den svært lave pasientandelen som deltar på slik rehabilitering. Under kongressens åpningssymposium gjorde Myers også et poeng av at fysisk aktivitet er den eneste av de anerkjente risikofaktorene for hjerte- og karsykdom som ikke undersøkes rutinemessig av leger.

Men hva kjennetegner pasienter som selv velger ikke å delta på hjerterehabilitering? En britisk studie presentert samme formiddag viser at spesielt eldre pasienter og røykere, men også enslige og pasienter med diabetes eller tidligere hjerteinfarkt, har lavere sannsynlighet for å starte på rehabilitering. Studien baserer seg på mer enn 160 000 pasienter som var henvist til hjerterehabilitering etter hjerteinfarkt, og gir et overblikk over pasientgrupper der det er nødvendig å legge ned ekstra innsats for å øke deltakelsen.

Ved Sykehuset i Vestfold legges det åpenbart ned en slik ekstra innsats, og på kongressens første dag noterte vi oss en tradisjonell poster som ble presentert av stipendiat Kari Peersen. 75 % av alle koronarpasientene i Tønsberg deltok på hjerterehabilitering, mens den tilsvarende andelen ved Sykehuset i Drammen kun var 18 %. Med tanke på den lave andelen hjertepasienter i Norge som deltar på organisert rehabilitering, kan det være på sin plass med en oppfordring om å lære av det tverrfaglige arbeidet som gjøres for å rekruttere og motivere pasienter til deltakelse ved Sykehuset i Vestfold.

Hva slags trening bør hjertepasientene tilbys?

Første dag av kongressen inneholdt også det høyst relevante symposiet «State-of-the-art exercise prescription in cardiovascular rehabilitation: innovative approaches». Belgiske Paul Beckers innledet med å poengtere at trening bør individualiseres for å matche hver enkelt hjertepasient sine ønsker, både med tanke på modalitet og intensitet. Han viste blant annet til en av sine egne studier, hvor hjertepasienter som fikk trene på en måte de selv foretrakk både var mer fysisk aktive og oppnådde høyere fysisk kapasitet over tid enn pasienter som ble fordelt til overvåket eller hjemmebasert trening.

Deretter konkluderte professor Martin Halle fra Tyskland med at «Vi er på vei, men det er fortsatt langt å gå før vi kan forskrive intensiv intervalltrening ved hjertesvikt». Utsagnet baserte han på resultatene fra den ferske norskledete SMARTEX-HF-studien, som ikke kunne dokumentere bedre effekt på fysisk kapasitet, hjertefunksjon eller hjerteremodelering etter 4x4-intervalltrening enn etter kontinuerlig trening med moderat intensitet. Halle gav en balansert framstilling av resultatene, og understreket blant annet at de ikke er spesielt egnet til å si noe om effekten av intervalltrening ved hjertesvikt, ettersom langt over halvparten av deltakerne trente med en annen intensitet enn de skulle.

Symposiet ble avsluttet med en gjennomgang av det spennende nye verktøyet EXPERT. I programmet kan man kan plotte inn egenskaper hos en hjertepasient med komplisert komorbiditet og få ut en smørbrødliste over hvordan pasienten bør trene og hvilke sikkerhetshensyn som bør tas. Dagen etter var det også et eget symposium med spesielt fokus på hvordan man kan skreddersy hjerterehabilitering for eldre pasienter med lav muskelmasse, pasienter med svekket nyrefunksjon, og pasienter som har gjennomgått et TAVI-inngrep eller fått implantert LVAD.

Hva med telerehabilitering?

Resultater fra den nederlandske FIT@Home-studien ble presentert på kongressen. Her ble hjertepasienter med lav og moderat risiko tilfeldig fordelt til enten senter- eller hjemmebasert trening i tolv uker. Gruppa som trente hjemme lastet opp alle relevante treningsdata via internett. Begge treningsgruppene hadde forbedret den fysiske formen og livskvaliteten sin like mye etter både 12 uker og ett år, mens ingen av gruppene hadde økt sitt fysiske aktivitetsnivå ett år etter studiestart. Senere i samme symposium gikk Kemps kollega Jos Kraal gjennom en analyse som viste at hjemmebasert telerehabilitering kan være mer kostnadseffektivt enn senterbasert hjerterehabilitering.

Belgiske Paul Dendale avsluttet symposiet med å eksemplifisere hva et optimalt telerehabiliteringsverktøy bør inneholde. Han argumenterte for at telerehabilitering av hjertepasienter har en lys framtid etter hvert som mer avanserte og individtilpassede programmer blir utviklet.