Forlenger trening livet ved hjertesvikt?

​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for pasienter med hjertesvikt. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i september 2018.

Ingen sikker livsforlengende effekt av treningsbasert rehabilitering

Konklusjonen er usikker, men en ny oppsummeringsstudie kan ikke slå fast at treningsbasert rehabilitering forlenger livet for pasienter med systolisk hjertesvikt. Risikoen for å dø i løpet av oppfølgingsperioden var riktignok 17 % lavere hvis man deltok på rehabilitering i minst tre uker, men den potensielle feilmarginen i beregningene er såpass stor at effekten ikke kan betraktes som sikker.

Meta-analysen – som inkluderer data fra til sammen 18 studier og er gjennomført av svært anerkjente forskere på feltet – viser heller ingen effekt av trening for å redusere framtidige sykehusinnleggelser. Forskergruppa har kun inkludert studier som har tilgjengelig data om nøyaktig tidspunkt for eventuelle dødsfall og sykehusinnleggelser for hver enkelt pasient. I alle studiene har pasientene blitt tilfeldig fordelt til enten treningsbasert rehabilitering eller oppfølging uten trening. Treningsperioden måtte vare i minimum tre uker, og forskerne tok bare med studier som fulgte opp pasientene med tanke på prognose i minimum et halvt år.

Til sammen ble data fra 3912 pasienter med kronisk systolisk hjertesvikt analysert. Det var ingen klare tegn til forskjeller i effekten av rehabilitering mellom kvinner og menn, mellom pasienter med ulik etnisitet eller mellom pasienter med ulik fysisk form eller alvorlighetsgrad av hjertesvikt.

Krever bedre studier

I en kommentarartikkel til sin egen meta-analyse peker forskerne på store svakheter i mange av studiene de har hentet data fra. Et hovedpoeng er at treningen i flere av studiene ikke er i tråd med dagens anbefalinger for trening ved hjertesvikt. Ineffektiv trening kan derfor kanskje være årsaken til at de ikke fant en sikker sammenheng mellom rehabilitering og redusert dødelighet.

Forskerne foreslår at framtidige studier benytter trening som i større grad er spesifikt tilpasset hver enkelt pasient, spesielt med tanke på treningsintensitet. Dette poenget løftes også fram i en annen kommentarartikkel som er publisert sammen med meta-analysen i European Journal of Heart Failure.

Høyt aktivitetsnivå = bedre prognose

Objektive aktivitetsmålinger sier mye om framtidig helse for pasienter med hjertesvikt. Britiske forskere har gått gjennom tilgjengelig forskning på feltet, og den viser en klar sammenheng mellom høyere aktivitetsnivå og et lengre liv. Mer aktivitet kobles også til færre sykehusinnleggelser. De mest aktive pasientene har dessuten mindre alvorlig hjertesvikt, bedre hjernehelse og bedre helserelatert livskvalitet.

17 nyere studier med totalt 2759 pasienter med hjertesvikt er inkludert i oppsummeringsstudien. I alle studiene har pasientene gått med en eller annen form for aktivitetsmåler over tid, som regel i ei uke. Dermed har forskerne kunnet måle aktivitetsnivået objektivt og unngå unøyaktigheten som ofte oppstår når personer selv rapporterer hvor fysisk aktive de er.

Trening forbedrer pumpefunksjonen til sviktende hjerter

Både intervalltrening med høy intensitet og kontinuerlig trening med moderat intensitet gir pasienter med systolisk hjertesvikt bedre ejeksjonsfraksjon. Styrketrening har derimot ingen slik effekt. Ejeksjonsfraksjon er et mål på pumpefunksjonen til hjertet, og forteller hvor stor prosentandel av blodet i hjertet som pumpes ut for hvert slag. Ejeksjonsfraksjon lavere enn 40 % er ensbetydende med systolisk hjertesvikt.

Alle studiene i den nye meta-analysen er fra 2007 eller senere, og inkluderer derfor kun pasienter som har fått optimal hjertesviktbehandling med eller uten trening. Til sammen 18 studier har sett på effekten av trening på ejeksjonsfraksjon i denne perioden. 14 av dem inkluderer pasienter som har trent med moderat intensitet, og det viste seg at effekten på pumpefunksjonen var størst når treningen varte i minst et halvt år.

Studien sammenligner også intervalltrening med moderat trening, uten å finne en statistisk sikker forskjell i effekt på pumpefunksjonen. Spesielt én av studiene – gjennomført i Trondheim – tyder imidlertid på at intervalltrening kan være det mest effektive for hjertefunksjonen til denne pasientgruppa. Forskerne bak oppsummeringsstudien antyder derfor at andre studier kanskje ikke har klart å skille treningsintensiteten tilstrekkelig til at effekten blir ulik i de to gruppene. Ingen av de fem studiene med intervalltrening ved hjertesvikt varte i mer enn tre måneder, og langtidseffekten av denne treningsmetoden er dermed usikker.

Trening reduserer søvnapné ved hjertesvikt

Pasienter med hjertesvikt og obstruktiv søvnapné følte seg både mer opplagt og forbedret livskvaliteten etter en treningsperiode. Treningen hadde dessuten god effekt på episoder med nattlige pustestopp. I tillegg forbedret treningen fysisk kapasitet og muskelstyrke, og den hadde positiv effekt på seksuell funksjon.

Den brasilianske studien, som er publisert i det ledende lungetidsskriftet Chest, fordelte 65 pasienter til fire grupper. Den ene trente, den andre brukte CPAP-pustemaskin om natta, den tredje gjorde begge deler, og den fjerde gruppa ingen av delene. Både trening og bruk av CPAP i tre måneder viste seg å være effektivt mot søvnapné sammenlignet med å være i kontrollgruppa.

Treningen i studien bestod av både kondisjonstrening og styrkeøvelser. Ifølge forskerne er trening den første behandlingsformen som både ser ut til å være dokumentert bra for fysisk form, søvnapné, livskvalitet, opplagthet og seksuell funksjon for pasienter med hjertesvikt og søvnapné. De oppfordrer til større studier på feltet, og konkluderer med at trening kan være et nyttig middel mot søvnapné for hjertesviktpasienter som ikke ønsker å bruke ei CPAP-pustemaskin.

Praktiske råd om trening ved hjertesvikt og atrieflimmer

Minst én av fem pasienter med hjertesvikt har også atrieflimmer. Denne gruppa er generelt sett i enda dårligere fysisk form enn andre sviktpasienter. I en ny artikkel gir belgiske fagfolk generelle treningsråd for personer som har begge sykdommene. Det finnes ikke mye forskning på akkurat denne pasientgruppa, så forskerne baserer rådene på egen klinisk erfaring og internasjonale anbefalinger om trening ved hjertesvikt.

Først vektlegger de verdien av å vurdere pasienten klinisk før treningen starter. De anbefaler ergospirometri for å måle fysisk form, vurdere prognosen og kunne skreddersy individspesifikke treningsprogrammer. Å bruke pulsmålere kan by på utfordringer for pasienter med atrieflimmer, og derfor anbefaler artikkelen at man baserer treningsintensiteten på % av det maksimale oksygenopptaket. Samtidig understreker forfatterne at Borg-skalaen kan være et nyttig verktøy dersom man ikke har mulighet til å teste oksygenopptaket direkte.

Belgierne fraråder foreløpig trening med veldig høy intensitet for denne gruppa. Selv trening med relativt lav intensitet har vist seg å være effektivt, og mange pasienter med atrieflimmer kan være engstelige for og ha problemer med å motivere seg til trening med høy puls. Det kan være spesielt nyttig å starte treningen rolig, for så å øke intensiteten på aktiviteten gradvis utover i rehabiliteringsperioden. 

Daglig, intensiv pustetrening gjør hjertesviktrehabilitering mer effektiv

Inntil halvparten av pasienter med kronisk hjertesvikt har også svak pustemuskulatur. Å trene pustemuskulaturen er gunstig, og tidligere i høst skrev vi om en meta-analyse som viser at effekten på fysisk arbeidskapasitet er størst når pustetreningen er intensiv. Disse resultatene støttes nå av en annen oppsummeringsstudie som viser at trening av innpustmuskulaturen er mest effektiv ved 60 % av MIP (maksimalt inspiratorisk trykk) – den høyeste intensiteten som anbefales i retningslinjene. Denne intensiteten har størst effekt på både tungpust og muskelstyrke. Resultatene viser videre at pasientene bør gjennomføre pustetrening de fleste dager i uka, og at effekten er større jo flere uker de holder på.

Artikkelen er ledsaget av en kommentarartikkel i samme utgave av European Journal of Preventive Cardiology. Forfatterne er enige i at mye tyder på at trening av pustemuskulaturen kan være et godt supplement til vanlig treningsbasert rehabilitering ved kronisk hjertesvikt, men understeker at den nye analysen bare inneholder data fra drøyt 200 pasienter. De etterlyser derfor flere studier før man eventuelt kan gå inn for en generell anbefaling om pustetrening som en fast del av rehabiliteringsopplegget.