Laget rundt barnet

Alle som deltar i laget rundt barnet har samarbeidsplikt. Det vil si en plikt til å samarbeide når det er nødvendig for å gi barnet og foresatte et helhetlig og samordnet tjenestetilbud.  

Samarbeidet skjer ofte gjennom møter, der barnet og/eller foresatte og relevante tjenesteytere deltar.

Les mer om samarbeidsplikten i Veileder samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

Fastlegen

Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, og et spesielt ansvar for å bidra til koordinering av helsehjelpen barnet mottar. Fastlegen følger barnet over tid, og kan bidra til å se sammenhengen mellom ulike helseutfordringer, tiltak og tjenester. Fastlegen skal samarbeide med andre relevante tjenesteytere, og har ofte en sentral rolle i laget rundt barnet.

Når en pasient har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å samarbeide med koordinator i kommunen.

Fastlegen skal informere om, og medvirke til, utarbeidelse av individuell plan.

Helse- og omsorgsdepartementet (2026), Fastlegeforskriften

Om fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet (Helsedirektoratet)

Helsestasjon og skolehelsetjeneste

Alle barn og foresatte er i kontakt med helsestasjonen gjennom svangerskap, sped- og småbarns-tid, og senere gjennom skolehelsetjenesten. Dette gir helsesykepleiere mulighet til å følge barnets utvikling over tid, oppdage utfordringer tidlig og gi råd, veiledning og støtte til barnet og familien.

Ved behov kan helsesykepleier foreslå samarbeid med andre tjenester i kommunen.  Helsesykepleier kan også bidra til å koordinere oppfølging og sikre god kommunikasjon mellom de involverte aktørene. Helsesykepleier kan også være oppnevnt som koordinator/barnekoordinator.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4.

Koordinator

Familien har rett til koordinator når begge disse vilkårene er oppfylt:

• Barnet har behov for langvarige helse- og omsorgstjenester
• Barnet har behov for koordinerte tjenester

Koordinatorens oppgaver:

• Sørge for nødvendig oppfølging av barnet
• Sikre samordning av tjenestetilbudet
• Sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan

Barnekoordinator

Familien har rett til barnekoordinator når begge disse vilkårene er oppfylt:

• Familien venter barn eller har barn under 18 år som har alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne.
• Barnet vil ha behov for langvarige og sammensatte eller koordinerte helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester.

Barnekoordinatorens oppgaver:

• Koordinering av det samlede tjenestetilbudet
• Ha oversikt over og aktivt bidra til å ivareta kommunens ansvar for nødvendig oppfølging og tilrettelegging for barnet og familien, i form av helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester
• Sørge for at barnet og familien får nødvendig informasjon og helhetlig veiledning om helse- og omsorgstjenestetilbudet
• Sørge for at barnet og familien får nødvendig informasjon og veiledning om andre velferdstjenester og relevante pasient- og brukerorganisasjoner; sørge for at det formidles kontakt eller henvisning videre til slike tjenester eller organisasjoner, og veilede barnet og foresatte i kontakt med disse.
• Sørge for fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Det er noe ulikt hvordan kommunene organiserer de ulike koordinatorfunksjonene. Kontakt aktuell kommune for mer informasjon.

Koordinator

Barn med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester fra sykehuset kan ha rett på koordinator i spesialisthelsetjenesten. Det gjelder uavhengig av om det allerede er oppnevnt en koordinator i kommunen. 

Koordinatoren skal være helsepersonell.

Koordinatorens oppgaver:

• Sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient
• Være det faste kontaktpunktet
• Sikre samordning av tjenestetilbudet, samarbeide med kontaktlege i spesialisthelsetjenesten og samhandle med tjenesteytere utenfor spesialisthelsetjenesten
• Sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan.
• Initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge barnet opp etter behandling på sykehuset
• Samarbeide med koordinator eller barnekoordinator i kommunen dersom det er oppnevnt

Forløpskoordinator

Forløpskoordinatorens rolle er knyttet til et standardisert behandlingsforløp/pakkeforløp for en diagnose.

Forløpskoordinatorens oppgaver:

• Bidra til at behandlingsforløpet blir fulgt
• Sørge for kontinuitet i hele pakkeforløpet
• Bidra til et godt tverrfaglig samarbeid, slik at utredning, behandling og oppfølging skjer uten unødig ventetid
• Sette opp timer og samkjøre avtaler
• Være pasientens kontaktperson

Andre roller og funksjoner på sykehuset

Kontaktlege

Barn med alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, har rett til å ha kontaktlege på sykehuset under hele sykdomsforløpet.

Målet med kontaktlegeordningen er å bedre imøtekomme pasientens behov og bedre kvaliteten i behandlingen. Kontaktlegen skal sikre at barnet og foresatte får god informasjon om hva som skal skje i forløpet, og derved skape trygghet for familien.

Kontaktlege versus koordinator:

Når det er oppnevnt både kontaktlege og koordinator, må disse samarbeide godt. Medisinskfaglige henvendelser håndteres av kontaktlegen, mens praktisk tilrettelegging og samordning av ulike tjenestetilbud utføres av koordinator. Kontaktlege og koordinator kan være en og samme person der dette er formålstjenlig.

Kontaktsykepleier

Kontaktsykepleieren har ansvar for å følge opp barn innenfor en spesiell diagnosegruppe.

Kontaktsykepleieren kan ha egne konsultasjoner på poliklinikk/dagpost, gjennomfører undervisning/veiledning til familie/barnehage/skole, og er kontaktperson for familien.

Gjennom tverrfaglig samarbeid på tvers av nivå, skal kontaktsykepleier bidra til at barnet og foresatte opplever sammenheng og kontinuitet i behandling, informasjon og i habiliteringsprosessen.

Denne funksjonen er ikke hjemlet i lov eller beskrevet i retningslinje, men er en stillingskategori ved Barne- og ungdomsklinikken (BUK).

Begrepet kontaktsykepleier benyttes for øvrig også på sengeposter for sykepleier med ansvar for innlagte enkeltpasienter.

Individuell plan

Barnet som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til en individuell plan (IP). Planen skal ta utgangspunkt i barnets egne mål, ressurser og behov. Planen skal sikre helhetlig oppfølging og koordinere tjenester fra ulike aktører i kommunen, spesialisthelsetjenesten og andre velferdstjenester.

Kommunen har plikt til å vurdere om barnet har rett til IP. Barnet som har rett til IP, har også rett til koordinator.

Ta kontakt med forvaltningskontor/koordinerende enhet i aktuell kommune for å få informasjon og veiledning.

Ansvarsgruppe

Ansvarsgruppe er en samarbeidsform og et verktøy for tverrfaglig koordinering når barnet har sammensatte behov. Barnet og/eller foresatte må ønske at det opprettes en ansvarsgruppe.

Ansvarsgruppe er ikke en lovpålagt ordning, men henger tett sammen med retten til en individuell plan og retten til en koordinator.

Det er barn og/eller foresatte som "eier" ansvarsgruppemøtene og de skal være med på å bestemme innhold og hvem som skal delta i møtene.

Ulike modeller for samhandling

Kommunene i søndre Trøndelag bruker ulike standardiserte modeller for tverrfaglig samarbeid, som for eksempel:

• BTI (bedre tverrfaglig innsats)
• Visma Flyt Samspill
• DIPS Samspill

Felles for disse er at de skal sikre at barnet får riktig hjelp til riktig tid og på riktig sted.