Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
En mann og en kvinne som ser på en bærbar PC

Avslutning av oppfølging i spesialisthelsetjenesten - planlegging for veien videre

Sykehusets ansvar er tidsavgrenset og knyttet til den medisinske utredningen eller behandlingen. Kommunens ansvar varer så lenge barnet har behov for oppfølging og tjenester.

Ikke alle barn har behov for oppfølging etter utredning eller behandling i spesialisthelsetjenesten. For mange er det tilstrekkelig med videre oppfølging hos fastlegen eller egenmestring hjemme, uten behov for kommunale tjenester.

Når barnet har sammensatte eller langvarige behov, er det derimot viktig å planlegge videre oppfølging i hjemkommunen i god tid før barnet er ferdig utredet eller behandlet. I denne perioden skal sykehuset og kommunen samarbeide tett.

Det kan være behov for en avtalt periode etter avsluttet sykehusforløp der kommunen overtar den daglige oppfølgingen, mens spesialisthelsetjenesten fortsatt er tilgjengelig for råd, veiledning og eventuell planlagt medisinsk oppfølging. Varighet og omfang av denne perioden avklares ut fra barnets behov.

Målet er å sikre at oppfølgingen videreføres uten unødvendige avbrudd, at ansvar og kontaktpunkter er tydelig avklart, og at barnet og foresatte opplever overgangen til hjemkommunen som trygg og forutsigbar.

Sykehuset:

  • ansvar for planlagt medisinsk oppfølging (kontroller, vurderinger)
  • tilgjengelighet for råd og veiledning i en avtalt periode
  • formidling av nødvendig informasjon til barnet, foresatte og kommunen

Kommunen:

  • fastlegen: hovedansvar for medisinsk oppfølging og koordinering
  • ansvar for daglig oppfølging og tiltak i barnets nærmiljø
  • kartlegging av funksjon og behov samt vurdering ved tildeling av tjenester
  • oppfølging og evaluering av tiltak/tjenester
  • koordinering av tjenester ved behov

  • Samtykke til informasjonsdeling og samarbeid er dokumentert.
  • Oppfølgingsplan (dokumenteres som samhandlingsplan i Helseplattformen) er utarbeidet.
  • Kommunale tjenester er informert (etter samtykke).
  • Kontaktperson i kommunen er avklart (person eller tjeneste).
  • Kontaktperson på sykehuset er avklart (avdeling eller koordinator)
  • Det er avklart hvilke tiltak er det aktuelt å fortsette med.
  • Retten til koordinator/barnekoordinator og/eller individuell plan avklart.
  • Avtaler mellom barnet, foresatte, kommunen og sykehuset er dokumentert.
  • Nødvendige praktiske forberedelser er gjennomført (f.eks. hjelpemidler eller tilrettelegging i hjemmet).
  • Behov for veiledning er avklart og planlagt ved behov.
  • Videre dialog mellom sykehuset og kommunen er avtalt.

  • kommunen har etablert nødvendige tjenester og tiltak
  • kommunen har mottatt nødvendig veiledning og opplæring fra sykehuset
  • ansvar for videre oppfølging er tydelig avklart
  • barnet og foresatte vet hvem de kan kontakte ved behov
  • barnet og foresatte har fått nødvendig informasjon og veiledning

Når barnet har behov for videre oppfølging etter avsluttet sykehusforløp, bør overgangen planlegges i god tid. Kommunen viderefører den daglige oppfølgingen, mens sykehuset ved behov kan være tilgjengelig i en avtalt periode for råd, veiledning og planlagt medisinsk oppfølging. Oppfølgingsplanen skal bidra til en trygg, koordinert og forutsigbar overgang for barnet og foresatte, og sikre god samhandling mellom aktørene i laget rundt barnet.

Oppfølgingsplan er et felles arbeidsdokument for barnet, foresatte, kommunen og sykehuset. Planen sendes elektronisk til barnet og foresatte (via HelsaMi) og til avtalte aktører i hjemkommunen når utredning eller behandling på sykehuset nærmer seg avslutning, og barnet har behov for videre oppfølging i kommunen.

Formålet er å sikre at alle involverte har en felles forståelse av barnets situasjon, målene for oppfølgingen og planen for veien videre. Oppfølgingsplanen beskriver avtaler, ansvarsfordeling, kontaktpersoner og tiltak som skal videreføres.

 

 Verktøy: Mal for oppfølgingsplan     

Sist oppdatert 28.07.2026