Barnet, foresatte og fagpersonene i laget rundt barnet evaluerer sammen hvordan situasjonen har utviklet seg, om målene er nådd, og om det fortsatt er behov for oppfølging. Tiltak som har god effekt kan videreføres, mens tiltak som ikke gir ønsket resultat bør justeres eller avsluttes.
For noen barn vil oppfølgingen kunne avsluttes når utfordringene er løst eller håndteres godt uten videre hjelp fra tjenestene. For andre vil det være behov for fortsatt oppfølging, enten i kommunen alene eller i samarbeid mellom kommunen og sykehuset.
Noen barn og unge lever med langvarige helseutfordringer. Da kan oppfølgingen strekke seg over mange år. I slike situasjoner er det viktig med god dialog og tydelig samarbeid mellom familien, kommunen og sykehuset, slik at barnet og familien opplever trygghet, forutsigbarhet og tilgang til nødvendig hjelp over tid.
Fastlegen har ofte en sentral rolle i den medisinske oppfølgingen og samarbeider med andre aktuelle fagpersoner ut fra barnets behov. Hvilke aktører som inngår i laget rundt barnet vil variere fra sak til sak.
Dersom det oppstår nye utfordringer, endringer i barnets situasjon eller behov for ny vurdering, kan barnet henvises til relevante tjenester på nytt. Samhandlingsforløpet er derfor ikke alltid lineært. Noen familier vil gå gjennom enkelte faser flere ganger i løpet av barnets oppvekst.