Oppfølging i kommunen

Et godt samarbeid mellom barn, foresatte og fagpersoner er en viktig del av kartleggingsfasen. Målet er å få et helhetlig bilde av hvordan barnet har det og fungerer i ulike situasjoner.

Kartleggingen kan innebære:

• samtale med barnet og foresatte
• observasjon i hjemmet, i barnehagen eller på skolen
• bruk av relevante kartleggingsverktøy
• involvering av relevante fagpersoner (for eks. fastlege, helsesykepleier, psykisk helse, PP-tjeneste, fysioterapeut eller ergoterapeut)

Observasjoner og vurderinger dokumenteres i tråd med gjeldende rutiner og regelverk.  

Fastlegen har hovedansvar for å vurdere barnets helsesituasjon, gi råd og behandling ved behov, og bidra til at barnet får riktig oppfølging til riktig tid. Fastlegen kan også henvise til spesialisthelsetjenesten ved behov.

Fastlegen bør som hovedregel være involvert i alle faser av forløpet – fra tidlig bekymring og kartlegging, til oppfølging i kommunen, henvisning til spesialisthelsetjenesten og videre oppfølging etter utredning eller behandling.

Fastlegen har et medisinskfaglig koordineringsansvar.

Les mer om fastlegens koordineringsansvar her:

Helse- og omsorgsdepartementet (2026), Fastlegeforskriften

Helsedirektoratet, nasjonal veileder Oppfølging av personer med store og sammensatte behov: Om fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet

Når observasjoner og kartlegging er gjennomført, kan det ofte konkluderes med at det ikke er grunn til bekymring. I andre tilfeller blir det vurdert at det er nødvendig å sette inn tiltak og/eller tjenester fra kommunen.

Oppfølgingen planlegges i samarbeid mellom barnet, foresatte og relevante fagpersoner i kommunen. Barnet og foresatte skal høres, og deres erfaringer og ønsker er viktige. Det er viktig å skape en felles forståelse av hva utfordringene består i, og hva barnet og foresatte trenger.

Tiltakene som settes inn, skjer som oftest i barnets nærmiljø - i hjemmet, i barnehagen, på skolen eller på et praksissted/arbeidsplass.

Forebyggende tiltak, veiledning og ulike lavterskeltilbud varierer fra kommune til kommune.

Eksempler på tiltak:

• veiledning til barnet selv og barnets foresatte
• tilrettelegging i barnehage eller skole
• oppfølging fra PP-tjeneste, inkludert sakkyndig vurdering ved behov
• spesialpedagogiske tiltak eller individuell opplæringsplan (IOP)
• oppfølging fra helsetjenester som helsesykepleier, fysioterapeut eller ergoterapeut
• ulike tiltak innen psykisk helse

I noen tilfeller kan det være behov for å søke om kommunale helse- og omsorgstjenester. Hvilke tjenester det må søkes om, og hvilke som kan benyttes uten søknad, varierer mellom kommunene. Kommunens forvaltningskontor, koordinerende enhet eller tilsvarende enhet kan gi informasjon om hvilke tilbud som finnes, vurdere behovet sammen med familien og veilede i søknadsprosessen.

Det finnes informasjon om helse- og omsorgstjenester, søkerutiner og kontaktinformasjon på kommunes nettside.

Tjenester og støtteordninger kan blant annet være:

• avlastning
• omsorgsstønad
• støttekontakt
• BPA (Brukerstyrt personlig assistanse)
• helsetjenester i hjemmet

Kommunen vil foreta en vurdering av hvilke tjenester som det er aktuelt å innvilge. Barnet eller foresatte får et vedtak om innvilget tjeneste eller avslag.

Barnevernstjenesten er en viktig samarbeidspartner ved mer komplekse utfordringer og kan foreslå ulike nyttige tiltak.

Tiltakene prøves ut over en avtalt periode og evalueres jevnlig sammen med barnet og foresatte.

Dersom tiltakene ikke gir tilstrekkelig endring, kan det være aktuelt å:

• prøve ut andre tiltak i kommunen
• vurdere henvisning til spesialisthelsetjenesten for videre utredning og oppfølging

Tiltak i kommunen som er aktive, kan videreføres selv om barnet henvises videre til spesialisthelsetjeneste.

I denne fasen er det ofte behov for samarbeidsmøter mellom barnet, foresatte og de ulike tjenestene som er involvert. Målet er å sikre god informasjonsflyt, felles retning og trygge rammer for oppfølgingen.

Les mer om samarbeidsmøter her. Hyperkobling til "veiledning til gjennomføring av samarbeidsmøter"

Dersom barnet har behov for langvarige og koordinerte tjenester, kan kommunen vurdere å oppnevne en koordinator eller barnekoordinator.

Les mer om laget rundt barnet, samhandling og koordinering her. Hyperkobling til "Laget rundt barnet, samarbeid og koordinering"

Når et barn har alvorlig eller langvarig sykdom, funksjonsnedsettelse eller behov for omfattende oppfølging, påvirker det hele familien. Søsken kan oppleve bekymring, usikkerhet, endrede roller eller få mindre oppmerksomhet enn de har behov for. De kan også kjenne på ansvar, skyldfølelse eller uro, selv om de ikke alltid viser det.

Søsken bør derfor bli sett og ivaretatt som egne personer med behov for informasjon, medvirkning og støtte. Alderstilpasset informasjon om situasjonen, mulighet til å stille spørsmål og rom for å uttrykke egne tanker og følelser kan bidra til trygghet og mestring.

Sykdom hos ett barn kan også påvirke barnets nærmiljø. Ved behov bør barnehage eller skole få nødvendig informasjon, slik at ansatte kan følge opp både søsken og andre barn som kan være berørt av situasjonen.

Barn kan også være pårørende når en forelder eller annen nær omsorgsperson er syk. Bekymring for noen som står en nær kan påvirke barnets trivsel, utvikling og helse. Fagpersoner både i hjemkommunen og på sykehuset bør derfor være oppmerksomme på barnets situasjon og vurdere behov for informasjon, støtte og eventuelle oppfølgingstiltak.

Dersom flere tjenester er involvert, bør oppfølgingen planlegges og koordineres i samarbeid med barnet, foresatte og aktuelle samarbeidspartnere. Målet er å oppdage belastninger tidlig og sikre at alle barn i familien får den støtten de trenger.

Helsepersonellet har plikt til å følge opp barn som pårørende. Plikten er hjemlet i helsepersonelloven. §10 a - b