Diagnoser

Planlegging
Ved mistanke om affeksjon av hofter, nakke eller kjever (med redusert gapeevne) bør det tas aktuelle røntgenbilder før svangerskap, for å planlegge forløsning og eventuell anestesi best mulig.

Svangerskapet
Ved remisjon eller lav sykdomsaktivitet ved konsepsjon og i starten av svangerskapet, opplever mange lav sykdomsaktivitet videre i svangerskapet. Blant dem med høy sykdomsaktivitet ved konsepsjon vil mer enn halvparten fortsatt ha aktiv sykdom i svangerskapet. Positiv status for revmatoid faktor eller anti-CCP gir også økt risiko for aktiv sykdom i svangerskapet.

Kvinner med RA føder oftere før svangerskapsuke 37 enn kvinner som ikke har RA. For tidlig fødsel er først og fremst assosiert med vedvarende aktiv sykdom og/eller bruk av Prednisolon. Ved aktiv sykdom øker også risiko for negativ påvirkning av fostervekst. Det er ikke påvist økt hyppighet av preeklampsi hos kvinner med RA og ingen økt forekomst av misdannelser hos barna.

Dersom svangerskapet forløper problemfritt planlegges vaginal fødsel. Keisersnitt vurderes ut fra vanlige obstetriske indikasjoner.

Oppfølging
Les mer

Etter fødselen
Tidligere studier har vist at mer enn halvparten av kvinner med RA opplever økt sykdomsaktivitet etter fødselen. Med mer utbredt bruk av biologiske DMARDs er det trolig færre som opplever forverring nå, men det er uansett viktig med tett oppfølging og optimalisering av behandling i denne livsfasen. 

Det er også viktig å diskutere prevensjon ved kontroller etter fødselen.

Sjekklister

Kontroll av pasienter med artrittsykdom før og under svangerskapet

Spondyloartritter (SpA) kan ha primært aksial affeksjon, som ankyloserende spondylitt, eller primært perifer affeksjon. SpA kan være assosiert til andre sykdommer, som uveitt, inflammatorisk tarmsykdom og psoriasis. Perifer psoriasis artritt (PsA) omtales for øvrig i et eget kapittel.

Planlegging
Ved mistanke om affeksjon av hofter, nakke eller kjever (med redusert gapeevne) bør det tas aktuelle røntgenbilder før svangerskap, for å planlegge forløsning og eventuell anestesi best mulig.

Pasienter med aktiv uveitt, aktiv inflammatorisk tarmsykdom eller alvorlig psoriasis bør vurderes av aktuell spesialist før svangerskap, og behandling bør skje i samarbeid med relevant spesialist.

Svangerskapet
Flere studier har vist stabil sykdomsaktivitet under svangerskap hos kvinner med SpA, men en tendens til forverring i andre trimester.

Svangerskap hos kvinner med SpA er i utgangspunktet å regne som lavrisikosvangerskap, men studier har vist noe økt risiko for fødsel før svangerskapsuke 37 og for redusert fostervekst. For tidlig fødsel er først og fremst assosiert med vedvarende aktiv sykdom og/eller bruk av Prednisolon. Det er ikke vist økt risiko for preeklampsi eller for misdannelser hos barnet.

For kvinner med SpA er det spesielt viktig å være i fysisk aktivitet både før, under og etter svangerskapet.

Dersom svangerskapet forløper problemfritt planlegges vaginal fødsel. Keisersnitt foretas på vanlige obstetriske indikasjoner. Ved betydelig innskrenket bevegelighet i rygg, hofter og bekken vurderer obstetriker forløsningsmåten.

Oppfølging
Les mer

Etter fødselen
I en norsk studie fra 2018 fant man ingen forverring av sykdomsaktiviteten etter fødselen hos kvinner med aksial SpA. 

Det er viktig å diskutere prevensjon ved kontroller etter fødselen.

Sjekklister

Kontroll av pasienter med artrittsykdom før og under svangerskapet

Psoriasisartritt (PsA) kan klassifiseres som spondyloartritt (SpA), men perifer PsA omtales her for seg selv, ettersom studier viser at sykdomsutviklingen under og etter svangerskap skiller seg fra det man oftest ser ved aksial SpA.

Planlegging
Ved mistanke om affeksjon av hofter, nakke eller kjever (med redusert gapeevne) bør det tas aktuelle røntgenbilder før svangerskap, for å planlegge forløsning og eventuell anestesi best mulig.

Svangerskapet
Mange med PsA opplever bedring av sykdommen i svangerskapet. I følge en norsk studie fra 2019 var 3 av 4 i remisjon eller hadde lav sykdomsaktivitet under svangerskapet.

Svangerskap hos kvinner med psoriasisartritt er i utgangspunktet lavrisikosvangerskap, selv om noen studier har vist økt forekomst av for tidlige fødsel. Det er ikke vist overhyppighet av redusert fostervekst, preeklampsi eller misdannelser hos barna.

Dersom svangerskapet forløper problemfritt planlegges vaginal fødsel. Keisersnitt foretas på vanlige obstetriske indikasjoner.

Oppfølging
Les mer

Etter fødselen
En norsk studie fra 2019 viste at mange med kvinner med PsA opplevde forverring av sykdomsaktivitet rundt et halvt år etter fødselen, mens de fleste var tilbake til sin habituelle tilstand innen et år etter fødselen.

Det er viktig å diskutere prevensjon på kontroller etter fødsel.

Sjekklister

Kontroll av pasienter med artrittsykdom før og under svangerskapet

Planlegging
Ved mistanke om affeksjon av hofter, nakke eller kjever (med redusert gapeevne) bør det tas aktuelle røntgenbilder før svangerskap, for å planlegge forløsning og eventuell anestesi best mulig.

Pasienter med kronisk uveitt eller annen alvorlig komorbiditet bør vurderes av aktuell spesialist før svangerskap, og behandling bør skje i samarbeid mellom relevante spesialister. Hos pasienter med systemisk JIA bør man ved kjent affeksjon av indre organer vurdere relevante forundersøkelser.

Svangerskapet
En norsk studie fra 2018 fant at mer enn 3 av 4 kvinner med JIA var i remisjon eller hadde lav sykdomsaktivitet gjennom hele svangerskapet.

Selv om svangerskap ved JIA i utgangspunktet er lavrisikosvangerskap, viste en svensk studie noe overhyppighet av for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og preeklampsi hos kvinner med JIA.

Kvinner med alvorlig komorbiditet, som aktiv uveitt eller omfattende systemisk sykdom, skal ha oppfølging hos relevante spesialister.

Dersom svangerskapet forløper problemfritt planlegges hos de fleste kvinner med JIA vaginal fødsel. Noen kvinner med JIA, særlig dem med polyartikulær JIA fra tidlig barndom, har unormal utvikling av bekkenet. Det er spesielt viktig at disse kvinnene vurderes hos obstetriker med tanke på forløsningsmetode.  Ellers vurderes keisersnitt ut fra vanlige obstetriske indikasjoner.

Oppfølging
Les mer

Etter fødselen
En norsk studie fra 2018 viste at en del kvinner med JIA opplever oppbluss av sykdommen allerede seks uker etter fødselen. Med sykdomsmodifiserende antirevmatisk behandling vil de fleste være tilbake i sin habituelle tilstand innen et år etter fødselen. 

Det er også viktig å diskutere prevensjon ved kontroller etter fødselen.

Sjekklister

Kontroll av pasienter med artrittsykdom før og under svangerskapet

Planlegging

Dette er risikosvangerskap og bør planlegges nøye. Du kan lese generelt om bindevevssykdommer HER.

Risikofaktorer er særlig knyttet til organmanifestasjoner (obs. nyrer), grad av inflammasjon, og tilstedeværelsen av antifosfolipid antistoffer eller anti-SSA- og anti SSB-antistoffer. Se tabell under.

Ved organmanifestasjoner skal det gjøres relevante forundersøkelser og eventuelt innledes samarbeid med relevant spesialist. Ved SLE med Raynaud, nefritt og/eller opp mot ti års sykdomsvarighet, bør det tas ekko cor med spørsmål om pulmonal arteriell hypertensjon. Se sjekkliste under, og egne kapitler om lupus nefritt og pulmonal hypertensjon.

Sykdomsaktivitet skal vurderes, helst med et validert sykdomsmål, som SLE Pregnancy Activity Index (SLEPDAI). Sykdommen skal være i remisjon eller sykdomsaktiviteten så lav som mulig i minst seks måneder før svangerskap. Dette er det beste utgangspunktet for lav sykdomsaktivitet og minst mulig komplikasjoner i svangerskapet.

Medikamenter som kan benyttes under svangerskap skal ikke seponeres, da dette kan medføre økt sykdomsaktivitet. Det er særlig viktig at de fortsetter med hydroksyklorkin gjennom svangerskapet. Fosterskadelige medikamenter skal seponeres og vurderes erstattet med medikamenter som kan benyttes i svangerskap i god tid før kvinnen blir gravid.

Alle skal i utgangspunktet ha ASA 75 eller 150 mg tatt om kvelden som profylakse mot preeklampsi fra uke 12. Dose og behandlingsvarighet vurderes av gynekolog – les mer om dette HER. Noen skal ha ASA 75 mg og evt. lavmolekylært heparin allerede fra de prøver å bli gravid, som profylakse mot spontanabort og andre komplikasjoner ved antifosfolipid syndrom. Blodfortynnende behandling ved antifosfolipid antistoffer omtales HER.

Svangerskapet

Kvinner med SLE har økt risiko for preeklampsi, for tidlig fødsel og barn som er små for gestasjonsalder. Dette er risikosvangerskap, som skal følges opp av revmatolog og gynekolog etter nasjonale anbefalinger omtalt HER.

De kan få økt inflammatorisk aktivitet i svangerskapet. En studie på norske kvinner fant lav forekomst av alvorlig sykdomsoppbluss, men fant forverring av utslett, leddplager og/eller trombocytopeni hos noen.

Det kan være utfordrende å skille mellom preeklampsi og lupusnefritt. Dette er omtalt i kapittel om lupusnefritt, som du finner HER.

De skal bruke ASA som profylakse mot preeklampsi, og noen skal også ha blodfortynnende behandling på indikasjonen antifosfolipid antistoffer. Gynekolog vurderer dose og seponeringstidspunkt for preeklampsi-profylakse. Revmatolog vurderer dosering og behandlingstidsrom for blodfortynnende behandling ved antifosfolipid antistoffer, ofte i samråd med hematolog og gynekolog.

Ved trombocytopeni skal ASA vurderes seponert, og ved alvorlig trombocytopeni bør man konferere med hematolog (trombocytter <20 000).

Bruk gjerne sjekklisten «Kontroll av pasienter med bindevevssykdom i svangerskap». Mer detaljert beskrivelse av aktuelle undersøkelser ved kontroller i svangerskapet er beskrevet i tabellen under.

Etter fødsel

Oppfølging i året etter fødselen er viktig grunnet økt risiko for oppbluss i denne livsfasen. En norsk studie viste økt risiko for oppbluss, særlig i form av utslett og leddplager. Riktig prevensjon bør diskuteres. Det er viktig å restarte/ikke seponere blodfortynnende behandling hos kvinner som bruker blodfortynnende behandling fast.

Sjekkliste

Kontroll av pasienter med bindevevsykdommer før og under svangerskap

Planlegging

Dette er risikosvangerskap og skal planlegges. Du kan lese generelt om bindevevssykdommer HER.

Risiko er særlig knyttet til tilstedeværelsen av anti-SSA- og/eller anti SSB antistoffer, som du kan lese om HER. Ellers er risiko knyttet til organaffeksjon, grad av inflammasjon, antifosfolipid antistoffer, overlapp mot SLE, samt sekundær vaskulitt. Sykdommen skal være i remisjon eller sykdomsaktiviteten så lav som mulig i minst seks måneder før svangerskap.

De som allerede bruker hydroksyklorokin kan fortsette med dette i svangerskapet. Én studie har vist redusert risiko for hjerteblokk hos foster/spedbarn av mødre som allerede hadde født et barn med hjerteblokk. På bakgrunn av dette kan hydroksyklorokin vurderes også hos pasienter som ikke bruker det fra før, men det finnes ingen konsensus om hydrokysklorokin som primærprofylakse mot hjerteblokk.

ASA som profylakse mot preeklampsi kan være indisert ved organaffeksjon, aktiv inflammasjon, samt ved overlapp mot SLE – dette vurderes i samråd med gynekolog. Blodfortynnende behandling ved antifosfolipid antistoffer er beskrevet HER.

Svangerskapet

Gravide med Sjøgren syndrom skal følges som høyrisikosvangerskap av revmatolog og gynekolog etter nasjonale anbefalinger beskrevet HER.

Kongenitalt hjerteblokk forekommer hos 1-2 % av fostrene der mor er positiv for anti-SSA og/eller anti-SSB. Ved positiv anti-SSA eller anti-SSB bør fosterhjertefrekvens registreres ukentlig i uke 16-24 hos fastlege eller jordmor, med Doppler eller trestetoskop. Det er revmatologs ansvar å informere pasient og primærhelsetjeneste om dette.

Pågående inflammasjon er på generelt grunnlag assosiert med økt risiko for preterm fødsel, preeklampsi og barn som er små for gestasjonsalder. Utover dette har vi lite kunnskap om svangerskapskomplikasjoner og sykdomsaktivitet hos gravide med Sjøgren syndrom.

Seponeringstidspunkt for evt. preeklampsi-profylakse vurderes av gynekolog.

Ved oppfølging hos revmatolog er det nyttig å bruke sjekklisten for «kontroll av bindevevssykdommer i svangerskap», som du finner nedenfor. 

Etter fødselen

Nyfødte av mødre positive for anti- SSA og/eller anti- SSB bør screenes med EKG før hjemreise fra barselavdelingen. Kvinner med Sjøgren syndrom bør følges opp det første året etter fødselen.

Prevensjon bør diskuteres på kontroller etter fødsel.

Sjekkliste

Planlegging  

Svangerskap hos kvinner med systemisk sklerose (SSc) er risikosvangerskap og bør planlegges nøye. Du kan lese generelt om bindevevssykdommer HER.

Risikofaktorer er særlig knyttet til type og alvorlighet av organaffeksjon – både aktiv organsykdom og permanent organskade. Særlig alvorlig er pulmonal arteriell hypertensjon, interstitiell lungesykdom og renal krise, men også aggressiv hudaffeksjon.

Kvinner med diffus SSc har økt risiko for å utvikle alvorlig kardiopulmonal og renal sykdom, spesielt de første 3-5 årene etter diagnose. De bør derfor utsette svangerskap til sykdommen har stabilisert seg. Positiv anti-Scl70 og/eller anti-RNA polymerase III er forbundet med økt risiko for svangerskapskomplikasjoner.

Kvinner med pulmonal arteriell hypertensjon er utsatt for svært høy risiko under svangerskap og frarådes å bli gravide. Dette kan du lese mer om HER. Svangerskap bør også unngås ved rask progredierende diffus SSc og alvorlig affeksjon av lunger (FVC <50%), nyrer og/eller GI-tractus. Denne vurderingen gjøres i samråd med gynekolog og andre relevante spesialister.

I løpet av siste år før svangerskap skal det gjøres relevante forundersøkelser, inkludert ekko cor med spørsmål om pulmonal hypertensjon, og spirometri med gassdiffusjon med spørsmål om interstitiell lungesykdom. Ved interstitiell lungesykdom vurderes HRCT thorax. Ny ANA samt antifosfolipid antistoffer bør også tas.

Blodtrykk bør være velbehandlet, for å redusere risiko for renal krise og preeklampsi.

Alle skal i utgangspunktet ha ASA 75 eller 150 mg tatt om kvelden som profylakse mot preeklampsi fra uke 12. Dose og behandlingsvarighet vurderes av gynekolog – les mer om dette HER. Noen skal ha ASA 75 mg og evt. lavmolekylært heparin allerede fra de prøver å bli gravide, som profylakse mot spontanabort og andre komplikasjoner ved antifosfolipid syndrom. Blodfortynnende behandling ved antifosfolipid antistoffer omtales HER.

Forsiktighet bør utvises ved bruk av Prednisolon, grunnet risiko for renal krise, særlig ved diffus SScl og positiv anti-RNA polymerase III.

Bruk gjerne sjekklisten «Vurdering før svangerskap ved bindevevssykdommer», som du finner nedenfor.

Svangerskapet

Kvinner med systemisk sklerose skal følges som høyrisikosvangerskap av revmatolog og gynekolog etter nasjonale anbefalinger beskrevet HER.

Selv om svangerskapet ikke nødvendigvis øker risiko for oppbluss ac SSc, vil aktiv sykdom i svangerskapet kunne bli svært alvorlig. En sjelden, men fryktet komplikasjonen er renal krise. Dette sees primært hos pasienter med diffus SSc. Selv om ACE- hemmer i utgangspunktet er frarådet i svangerskap, må slik behandling iverksettes ved renal krise, for å unngå dialysetrengende nyresvikt. Det er rapportert om bedring av Raynaud og sårtendens hos noen.

Det er beskrevet økt risiko for preterm fødsel hos kvinner med SSc. Ettersom patologiske forandringer ved SSc karakteriseres av blant annet vaskulopati, er det ikke usannsynlig at gravide med SSc også har økt risiko for preeklampsi. Pågående inflammasjon er på generelt grunnlag assosiert med økt risiko for preterm fødsel, preeklampsi og barn som er små for gestasjonsalder. Utover dette har vi lite kunnskap om svangerskapskomplikasjoner hos gravide med SSc.

Kvinner med SSc skal bruke ASA som profylakse mot preeklampsi, og noen skal også ha blodfortynnende behandling på indikasjonen antifosfolipid antistoffer. Gynekolog vurderer dose og seponeringstidspunkt for preeklampsi-profylakse.

Bruk gjerne sjekklisten «Kontroll av pasienter med bindevevssykdom i svangerskap», som du finner nedenfor.

Etter fødselen

Kvinner med SSc, både med diffus og begrenset form, skal følges regelmessig av revmatolog første år etter fødselen. Noen opplever forverring av hudaffeksjon og/eller Raynaud. Raynaud på brystvortene kan være et problem under amming, men utgjør ingen kontraindikasjon mot amming. Prevensjon bør diskuteres på kontroller etter fødselen.

Sjekkliste

Kontroll av pasienter med bindevevsykdommer før og under svangerskapet

Planlegging

Dette er risikosvangerskap og bør planlegges nøye. Du kan lese generelt om bindevevssykdommer HER.

Vi vet mindre om svangerskap ved MCTD enn ved andre bindevevssykdommer, som SLE. Sannsynligvis er risiko, som ved andre bindevevssykdommer, knyttet til organaffeksjon, graden av inflammasjon, samt tilstedeværelsen av antifosfolipid antistoffer eller anti-SSA- og anti SSB-antistoffer.

MCTD kan for eksempel ha affeksjon av lunger eller pulmonal arteriell hypertensjon som ved SSc, affeksjon av muskulatur som ved inflammatoriske myopatier, artritter som ved RA, eventuell et mer SLE-lignende bilde.

Ved organmanifestasjoner skal det gjøres relevante forundersøkelser og eventuelt innledes samarbeid med relevante spesialister. I løpet av siste år før svangerskap bør det tas ekko cor med tanke på pulmonal arteriell hypertensjon, og spirometri og gassdiffusjon med tanke på interstitiell lungesykdom.

Ved SLE-lignende manifestasjon bør hydroksyklorokin vurderes.

Alle skal i utgangspunktet ha ASA 75 eller 150 mg tatt om kvelden som profylakse mot preeklampsi fra uke 12. Dose og behandlingsvarighet vurderes av gynekolog – les mer om dette HER. Noen skal ha ASA 75 mg og evt. lavmolekylært heparin allerede fra de prøver å bli gravide, som profylakse mot spontanabort og andre komplikasjoner ved antifosfolipid syndrom. Blodfortynnende behandling ved antifosfolipid antistoffer omtales HER.

Bruk gjerne sjekklisten «Vurdering før svangerskap ved bindevevssykdommer», som du finner nedenfor.

Svangerskapet

Studier har vist økt risiko for preeklampsi, preterm fødsel og barn som er små for gestasjonsalder. Dette er altså risikosvangerskap, som skal følges opp av revmatolog og gynekolog etter nasjonale anbefalinger, beskrevet HER.

Vi har lite kunnskap om forekomsten av sykdomsforverring hos gravide med MCTD.

De skal bruke ASA som profylakse mot preeklampsi, og noen skal også ha blodfortynnende behandling på indikasjonen antifosfolipid antistoffer. Gynekolog vurderer dose og seponeringstidspunkt for preeklampsi-profylakse.

Bruk gjerne sjekklisten «Kontroll av pasienter med bindevevssykdom i svangerskap», som du finner nedenfor.

Etter fødselen

Kvinner med MCTD skal følges regelmessig av revmatolog i året etter fødselen. Prevensjon bør diskuteres.

Sjekkliste

Kontroll av pasienter med bindevevsykdommer før og under svangerskapet

Svangerskap hos kvinner med uspesifisert bindevevssykdom bør planlegges og skal følges opp som potensielle risikosvangerskap. Les generelt om bindevevssykdommer HER.

Før svangerskap er det viktig å kartlegge risikofaktorer, knyttet til aktiv inflammasjon, eventuell organaffeksjon, samt tilstedeværelsen av antifosfolipid antistoffer eller anti-SSA- og anti SSB-antistoffer. Dersom sykdommen har typiske trekk som ved SLE eller annen spesifisert bindevevssykdom, bør kvinnen følges opp som kvinner med den spesifisert bindevevssykdommen.

Uspesifisert bindevevssykdom kan utvikles til en spesifisert bindevevssykdom i forbindelse med svangerskap (SLE, Sjøgren, SSc, inflammatorisk myopati).

Sjekkliste

Kontroll av pasienter med bindevevsykdommer før og under svangerskapet

ANCA-assosierte vaskulitter (AAV) er gruppe sykdommer med nekrotiserende vaskulitt i små kar, som særlig affiserer nyrer og luftveier. Vi skiller mellom tre ulike AAV; granulomatose med polyangitt (GPA), eosinofil granulomatose med polyangitt (EGPA) og mikroskopisk polyangitt (MPO). Du kan lese overorndet om vaskulittsykdom og svangerskap her.

Planlegging

Dette er risikosvangerskap og bør planlegges nøye.

Risikofaktorer er særlig knyttet til organmanifestasjoner (obs. nyrer, hjerte, subglottis stenose, alvorlig astma) og grad av inflammasjon.

Ved organmanifestasjoner skal det gjøres relevante forundersøkelser og eventuelt innledes samarbeid med relevant spesialist.

Sykdomsaktivitet skal vurderes, helst med et validert sykdomsmål, som Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS). Sykdommen skal være i remisjon eller sykdomsaktiviteten så lav som mulig i minst seks måneder før svangerskap. Dette er det beste utgangspunktet for lav sykdomsaktivitet og minst mulig komplikasjoner i svangerskapet.

Medikamenter som kan benyttes under svangerskap skal ikke seponeres, da dette kan medføre økt sykdomsaktivitet. Fosterskadelige medikamenter skal seponeres og vurderes erstattet med medikamenter som kan benyttes i svangerskap i god tid før kvinnen blir gravid. For eksempel kan mykofenolat mofetil erstattes med azatioprin i mange tilfeller.

Obstetriker bør konsulteres om ASA-profylakse, spesielt hvis det er nyreaffeksjon og/eller hypertensjon.

Svangerskapet

Dette er risikosvangerskap, som skal følges opp av revmatolog og gynekolog etter nasjonale anbefalinger omtalt her.

Aktiv sykdom ved konsepsjon øker risiko for aktiv sykdom i svangerskapet.

Aktiv sykdom kan behandles med laveste effektive dose steroider og/eller opptrapping av immundempende medikamenter som kan benyttes i svangerskap. Ved alvorlig sykdom bør høydose steroider og rituximab vurderes.

Det er rapportert om økt risiko for fødsel før uke 37 og barn som er små for gestasjonsalder, særlig ved aktiv sykdom. Det er også rapportert om økt risiko for preeklampsi, først og fremst ved kjent renal affeksjon.  Det kan være utfordrende å skille mellom preeklampsi og renal affeksjon av AAV. Ekstra-renale sykdomsmanifestasjoner, patologisk urinsediment og stigning av ANCA-titer taler for renal affeksjon.

Obstetriker vurderer dose og seponeringstidspunkt for preeklampsi-profylakse.

Forløsningsform og anestesibehov vurderes av obstetriker og anestesilege. Det er særlig viktig at pasienter med subglottisstenose, restriktiv eller kombinert restriktiv-obstruktiv lungesykdom vurderes av anestesilege i god tid før fødsel.

Bruk gjerne sjekklisten «Kontroll av pasienter med vaskulittsykdom i svangerskap», som du finner nedenfor.

Etter fødselen

Følges opp av revmatolog i året etter fødselen, på grunn av risiko for oppbluss. Prevensjon bør diskuteres.

Sjekklister

Kontroll av pasienter med vaskulittsykdommer før og under svangerskapet

Behçet sykdom er en systemisk vaskulittsykdom med affeksjon av alle typer blodkar, som gir sår i munn og underliv, og som kan affisere øyne, ledd, hud, tarm og sentralnervesystem. Behçet sykdom er assosiert med økt risiko for tromboemboli, særlig venøs tromboemboli. Du kan lese overorndet om vaskulittsykdom og svangerskap her.

Planlegging  

Dette er risikosvangerskap og bør planlegges.

Risikofaktorer er særlig knyttet til organmanifestasjoner, tidligere tromboemboli, og grad av inflammasjon.

Ved organmanifestasjoner skal det gjøres relevante forundersøkelser og eventuelt innledes samarbeid med relevant spesialist.

Sykdomsaktivitet skal vurderes, helst med et validert sykdomsmål. Sykdommen skal være i remisjon eller sykdomsaktiviteten så lav som mulig i minst seks måneder før svangerskap. Dette er det beste utgangspunktet for lav sykdomsaktivitet og minst mulig komplikasjoner i svangerskapet.

Medikamenter som kan benyttes under svangerskap skal ikke seponeres, da dette kan medføre økt sykdomsaktivitet. Det er rapportert om redusert risiko for oppbluss i svangerskap ved bruk av kolkisin. Azatioprin og/eller biologisk DMARD kan også være aktuelt. Fosterskadelige medikamenter skal seponeres og vurderes erstattet med medikamenter som kan benyttes i svangerskap i god tid før kvinnen blir gravid. Dette gjelder for eksempel metotreksat og talidomid.

ASA brukt som profylakse mot preeklampsi bør avklares med obstetriker.

Kvinner som har hatt tromboemboli bør vurderes med tanke på tromboseprofylakse i svangerskapet.

Svangerskapet

Dette regnes som risikosvangerskap, som skal følges opp av revmatolog og obstetriker etter nasjonale anbefalinger omtalt her.

Det er rapportert om lavere sykdomsaktivitet av Behçet sykdom i svangerskapet, men mange opplever likevel aktiv sykdom. Det vanligste er sår i munn og underliv, utslett og leddhevelser. Aktiv sykdom kan behandles med laveste effektive dose Prednisolon.

Det er rapportert om økt risiko for fødsel før uke 37, ellers er lite dokumentasjon om svangerskapskomplikasjoner.

Obstetriker vurderer dose og seponeringstidspunkt for eventuell preeklampsi-profylakse.

Forløsningsform og anestesibehov vurderes av obstetriker og anestesilege. Obstetriker bør informeres om at sårreaksjon etter keisersnitt hos noen Behçet-pasienter kan skyldes patergi, dvs. uforholdsmessig hissig vevsreaksjon etter små skader. Obstetriker bør også gjøres oppmerksom på den økte risikoen for venøs tromboemboli, særlig dersom det blir aktuelt med keisersnitt.

Bruk gjerne sjekklisten «Kontroll av pasienter med vaskulittsykdom i svangerskap», som du finner nedenfor.

Etter fødselen

Pasientene bør følges opp av revmatolog i året etter fødselen, ettersom de kan ha risiko for oppbluss. Spesielt er det rapportert om oppbluss av uveitt. Vær ekstra oppmerksom på venøs tromboemboli etter fødsel – hos kvinner med tidligere venøs tromboemboli bør tromboseprofylakse vurderes. Prevensjon bør diskuteres.

Sjekklister

Kontroll av pasienter med vaskulittsykdommer før og under svangerskapet

Takayasu arteritt er en vaskulittsykdom som affiserer store kar, særlig aorta og aortas hovedgrener. Karinflammasjon kan føre til stiv karvegg, stenoser, aneurismer, og blodproppdannelse. Du kan lese overorndet om vaskulittsykdom og svangerskap her.

Planlegging

Dette er risikosvangerskap og bør planlegges nøye.

Risikofaktorer er særlig knyttet til utbredelse av karaffeksjon, både aktiv inflammasjon og kronisk skade. Spesielt alvorlig er affeksjon av nyrearterier (med sekundær hypertensjon), avgang til koronararterier (med risiko for hjerteinfarkt), og halskar (med risiko for hjerneslag).

Hypertensjon er en selvstendig risikofaktor, og blodtrykket bør være optimalt behandlet før og under svangerskap, og i den første tiden etter fødselen. Nefrolog bør konsulteres om blodtrykkssenkende medisin i svangerskapet.

Relevant billeddiagnostikk for kartlegging av kar bør vurderes (CT eller MR angiografi, evt. UL av halskar), og evt. ekko cor. Det bør innledes samarbeid med relevante spesialister, som nefrolog og kardiolog.

Sykdommen skal være i remisjon eller sykdomsaktiviteten så lav som mulig i minst seks måneder før svangerskap. Dette er det beste utgangspunktet for lav sykdomsaktivitet og minst mulig komplikasjoner i svangerskapet.

Medikamenter som kan benyttes under svangerskap skal ikke seponeres, da dette kan medføre økt sykdomsaktivitet. Dette gjelder for eksempel azatioprin og TNF-hemmer. Fosterskadelige medikamenter skal seponeres og vurderes erstattet med medikamenter som kan benyttes i svangerskap i god tid før kvinnen blir gravid. Dette gjelder for eksempel metotreksat.

Alle bør i utgangspunktet ha ASA 75 eller 150 mg tatt om kvelden som profylakse mot preeklampsi fra uke 12. Dose og behandlingsvarighet vurderes av obstetriker – les mer om dette her.

Svangerskapet

Dette er risikosvangerskap, som skal følges opp av revmatolog og obstetriker etter nasjonale anbefalinger omtalt her.

Kvinner med Takayasu arteritt kan få økt inflammatorisk aktivitet i svangerskapet, men det er ikke vist noen klar sammenheng mellom svangerskap og forverring av sykdomsaktivitet.

Det er særlig risiko for (forverring av) hypertensjon og preeklampsi, spesielt ved eksisterende hypertensjon. Det er også rapportert om økt risiko for fødsel før uke 37 og barn som er små for gestasjonsalder.

Velbehandlet blodtrykk er viktig gjennom hele svangerskapet.

Obstetriker vurderer dose og seponeringstidspunkt for preeklampsi-profylakse.

Forløsningsform og anestesibehov vurderes av obstetriker og anestesilege. Det er særlig viktig med blodtrykksmåling under og etter fødselen. Anestesilege må vurdere hemodynamiske forhold med tanke på anestesi ved evt. keisersnitt.

Bruk gjerne sjekklisten «Kontroll av pasienter med vaskulittsykdom i svangerskap», som du finner nedenfor.

Etter fødselen

Blodtrykk-monitorering første 48 timer etter fødselen anbefales, ettersom det er beskrevet sjeldne tilfeller av ukontrollert hypertensjon med organsvikt postpartum.

Kvinner med Takayasu arteritt bør følges opp av revmatolog første år etter fødselen, på grunn av risiko for oppbluss. Prevensjon bør diskuteres.

Sjekkliste

Kontroll av pasienter med vaskulittsykdommer før og under svangerskapet

• Lav sykdomsaktivitet eller remisjon siste 6 måneder
• Sykdomsaktivitet inkludert CK og krafttest hos fysioterapeut
• Ved organaffeksjon (hjerte, lunge) vurder behov for ekko cor og spirometri med CO-diffusjon på indikasjon
• Behov for samarbeid med relevante spesialister
• Medikamentell behandling (sjekk medikamenttabeller)
• Vurder i samråd med obstetriker ASA som preeklampsi-profylakse fra uke 12
• Obstetrisk historie
• Komorbide tilstander
• Alder, BMI, alkohol/røyk/snus, psykososiale forhold
• Fysisk aktivitet
• Avtale om kontakt ved positiv graviditetstest

• Henvis til obstetriker for oppfølging av høyrisikosvangerskap etter nasjonale anbefalinger
• Tilstreb lav sykdomsaktivitet
• Medikamentell behandling (sjekk medikamenttabeller)
• Vurder i samråd med obstetriker ASA som preeklampsi-profylakse fra uke 12 og seponeringstidspunkt
• Planlegge oppstart av medikamenter etter fødsel (avklar om medikamentet kan brukes ved amming)
• Fysisk aktivitet, behov for fysioterapeut