Feil i vask av kirurgiske instrumenter

Feilen ble oppdaget fredag 16. januar, og kirurgiske avdelinger ble umiddelbart varslet for å hindre at utstyr fra den aktuelle vasken ble brukt videre. Avdeling for smittevern ble samtidig koblet på. Konklusjonen er at det er svært liten fare for at feilen medfører infeksjonsfare for pasientene.

– Dette er en svært uheldig situasjon, og ansatte ved Steril forsyning og de kirurgiske avdelingene har jobbet døgnkontinuerlig siste helg for å sikre at aktuelt utstyr er sendt tilbake og vasket på nytt. Hvordan det kunne skje, skal vi nå gå gjennom våre rutiner for å finne ut av. Det gjør vi også for å unngå at det skjer flere ganger. Det er vårt ansvar å sørge for at de etablerte systemene vi har for rengjøring og sterilisering fungerer optimalt. Vi beklager de ulempene denne hendelsen medfører, sier fagdirektør ved St. Olav, Birger Henning Endreseth.

Slik foregår vask og sterilisering av utstyr på sykehus

Det stilles strenge krav til rengjøring og sterilisering av kirurgiske instrumenter og annet medisinsk utstyr. Sykehuset har en egen avdeling som er ansvarlig for hele prosessen, fra mottak av brukte instrumenter til ferdige, sterile produkter.

Rengjøringsprosessen omfatter flere trinn:

• Mekanisk rengjøring med dokumentert vannmengde, temperatur og tidsbruk.
• Automatisk tilført rengjøringsmiddel for å løse opp organisk materiale.
• Desinfeksjon med varme (vanligvis rundt 90 °C i en definert tidsperiode).
  
  

• Sterilisering (damp som sikrer at alle levedyktige mikroorganismer destrueres før utstyret tas i bruk igjen).

Vasking av kirurgiske instrumenter skjer før selve steriliseringsprosessen, og såpen som brukes inneholder enzymer som er fettløsende. Denne såpen ble ikke brukt i perioden fra morgenen 14. januar til midt på dagen 16. januar. Instrumentene har likevel gjennomgått mekanisk skylling (uten såpe), desinfeksjon og visuell inspeksjon, der instrumenter med urenheter tas ut og vaskes på nytt før selve steriliseringen. I tillegg kontrolleres instrumentene på operasjonsstua før de tas i bruk.

– Selv om infeksjonsfaren er svært liten, har vi jobbet kontinuerlig med å sikre at vi har hatt tilstrekkelig utstyr tilgjengelig for de ulike prosedyrer. Utstyr er samlet inn og sendt i retur til steriliseringsavdelingen og vasket på nytt. Vi har opprettholdt øyeblikkelig hjelp og planlagt kirurgi gjennom helgen, og det planlagte operasjonsprogrammet har også gått som normalt fra mandag 19. januar, sier fagdirektør Endreseth.

Gjennomgang av risiko

Innen hvert fagfelt er det gjort en medisinskfaglig gjennomgang av risiko for alle pasientene som ble operert i det aktuelle tidsrommet.

For noen øyeoperasjoner og enkelte nevrokirurgiske prosedyrer er det ekstra viktig at infeksjoner oppdages så tidlig som mulig.

– Selv om infeksjonsfaren er svært lav, har vi valgt å orientere de aktuelle pasientene for å sikre at de er spesielt årvåkne for tegn på infeksjon. Når det gjelder øvrige pasienter som er operert i tidsrommet, er det viktig at de tar utgangspunkt i de forholdsregler og den informasjon de har fått i forbindelse med sitt inngrep. Det betyr at de må følge med på mulige infeksjonssymptomer etter et kirurgisk inngrep, sier Endreseth.

Om lag 400 pasienter ble operert i det aktuelle tidsrommet.

Helsenorge: Postoperativ sårinfeksjon

Hendelsen meldes rutinemessig til statsforvalter.

Kontaktperson for media

Kommunikasjonsdirektør Marit Kvikne
Telefon 930 36 997