Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
Planlegging for veien videre
Sykehusets ansvar er tidsavgrenset og knyttet til den medisinske utredningen eller behandlingen. Kommunens ansvar varer så lenge det vurderes at barnet og familien har behov for oppfølging og tjenester.
Oppfølging i hjemkommunen etter utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten
Sykehusets ansvar er tidsavgrenset og knyttet til den medisinske utredningen eller behandlingen. Kommunens ansvar varer så lenge det vurderes at barnet og familien har behov for oppfølging og tjenester.
Når barnet har sammensatte eller langvarige behov, er det viktig å planlegge videre oppfølging i hjemkommunen i god tid før barnet er ferdig utredet eller behandlet i spesialisthelsetjenesten. Kartlegging av behov og planlegging av nødvendige tiltak i god tid bidrar til at barnet og familien får en trygg, koordinert og forutsigbar overgang til videre oppfølging i kommunen.
I denne perioden skal sykehuset og kommunen samarbeide tett for å sikre at oppfølgingen videreføres uten unødvendige avbrudd, og at ansvar og kontaktpunkter er tydelig avklart.
Det kan være behov for at sykehuset er tilgjengelig for råd, veiledning og eventuell medisinsk oppfølging i en periode etter utskrivelse. Varighet og omfang av denne perioden avklares ut fra barnet og familiens behov.
Spesialisthelsetjenesten og kommunen fyller sammen ut en oppfølgingsplan i dialog med barnet og foresatte. Dette for å sikre en god samhandling mellom aktørene i laget rundt barnet.
Sykehuset:
formidling av nødvendig informasjon til barnet, foresatte og kommunen
ansvar for planlagt medisinsk oppfølging (kontroller, vurderinger)
tilgjengelighet for råd og veiledning i en avklart periode
Kommunen:
fastlegen: hovedansvar for medisinsk oppfølging og koordinering
kartlegging av bistandsbehov og vurdering av kommunale tjenester
ansvar for oppfølging og tiltak i barnets nærmiljø
oppfølging og evaluering av tiltak/tjenester
koordinering av tjenester ved behov
samtykke til informasjonsdeling og samarbeid er dokumentert
oppfølgingsplan (dokumenteres som samhandlingsplan i Helseplattformen) er utarbeidet
kommunale tjenester er informert (etter samtykke)
kontaktperson i kommunen (person eller enhet/tjeneste)
kontaktperson på sykehuset (person eller avdeling)
hvilke tiltak er det aktuelt å fortsette med eller søkes om
om barnet eller foresatte ønsker og har behov for koordinator/barnekoordinator og individuell plan (kommunen gjør en vurdering om koordinator/barnekoordinator og individuell plan er aktuelt)
om det er behov for koordinator ved spesialisthelsetjenesten i en videre periode
avtaler mellom barnet, foresatte, kommunen og sykehuset er dokumentert
nødvendige praktiske forberedelser er gjennomført (f.eks. hjelpemidler eller tilrettelegging i hjemmet)
behov for veiledning er avklart og planlagt ved behov
videre dialog mellom sykehuset og kommunen er avtalt
behov for videre oppfølging er avklart, og kommunen har etablert nødvendige tjenester og tiltak
barnet, foresatte og kommunen har mottatt nødvendig informasjon og opplæring/veiledning fra sykehuset
barnet og foresatte vet hvem de kan kontakte i kommunen ved behov
Oppfølgingsplan er et felles arbeidsdokument som utarbeides i dialog mellom sykehuset og kommunen, og i samarbeid med barnet og foresatte.
Planen skal sikre at alle involverte har en felles forståelse av barnets situasjon, målene for oppfølgingen og veien videre. Den skal gi en oversikt over ansvarsfordeling, kontaktpersoner og avtaler.
Oppfølgingsplanen sendes elektronisk til avtalte aktører i kommunen når oppfølging fra sykehuset nærmer seg avslutning. Oppfølgingsplan er tilgjengelig for barnet og foresatte via HelsaMi.
Verktøy: Mal for oppfølgingsplan Ev. Hyperkobling til malen (her er det kun selve malen/skjema som skal stå) Kommer senere og skal inn under verktøy og veiledning.
