Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
Planlegging for veien videre
Sykehusets ansvar er tidsavgrenset og knyttet til den medisinske utredningen og behandlingen. Kommunens ansvar varer så lenge det vurderes at barnet og familien har behov for oppfølging og tjenester.
Dialogen mellom sykehuset og kommunen skal starte så tidlig som mulig, så snart det er vurdert sannsynlig at barnet vil trenge videre oppfølging i hjemkommunen.
Kartlegging av behov og planlegging av nødvendige tiltak i god tid bidrar til at barnet og familien får en trygg, koordinert og forutsigbar overgang til videre oppfølging i kommunen.
Sykehuset og kommunen skal samarbeide tett for å sikre at oppfølgingen videreføres uten unødvendige avbrudd, og at ansvar og kontaktpunkter er tydelig avklart.
Når barnet har behov for langvarig oppfølging, kan habilitering eller rehabilitering være en del av den videre oppfølgingen. Behovet bør vurderes i samarbeid med barnet og familien og avklares mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Det kan være aktuelt med tiltak både i hjemmet, barnehagen eller skolen og i helse- og omsorgstjenestene.
Det kan være behov for at sykehuset er tilgjengelig for råd, veiledning og eventuell medisinsk oppfølging i en periode etter utskrivelse. Varighet og omfang av denne perioden avklares ut fra barnet og familiens behov.
Sykehuset og kommunen skal sammen lage en samhandlingsplan, i dialog med barnet og foresatte. Planen skal bidra til god samhandling og sikre at de som følger opp barnet, har en felles forståelse av ansvar, avtaler og veien videre.
Samhandlingsplanen er et felles arbeidsverktøy for tidlig dialog og planlegging mellom sykehuset og kommunen. Planen utarbeides så tidlig som mulig når det er klart eller sannsynlig at barnet vil trenge videre oppfølging i kommunen, og i samarbeid med barnet og foresatte.
Planen skal bidra til at alle involverte har en felles forståelse av barnets situasjon, målene for oppfølgingen og veien videre. Den skal gi oversikt over ansvar, kontaktpersoner og avtaler, og gjøre det mulig for kommunen å starte nødvendige forberedelser i god tid.
For kommuner og fastleger som bruker Helseplattformen, kan samhandlingsplanen opprettes og deles som et felles arbeidsdokument i Helseplattformen. Barn og foresatte kan få tilgang til planen via HelsaMi.
Ikke alle kommuner og fastleger bruker Helseplattformen. For disse må den samme samhandlingen ivaretas på andre måter. Dialogen kan for eksempel gjennomføres ved hjelp av elektroniske meldinger (eLink) mellom sykehuset, kommunen og fastlegen. Det er viktig at den tidlige dialogen, avklaringer om ansvar og avtaler om videre oppfølging dokumenteres, også når partene ikke kan bruke et felles arbeidsdokument.
Det er arbeidsmåten og innholdet i samhandlingen som er viktig – ikke hvilket digitalt verktøy som brukes.
Sykehuset:
formidling av nødvendig informasjon til barnet, foresatte og kommunen
ansvar for planlagt medisinsk oppfølging (kontroller, vurderinger)
tilgjengelighet for råd og veiledning i en avklart periode
Kommunen:
fastlegen: hovedansvar for medisinsk oppfølging og koordinering
ansvar for oppfølging og tiltak i barnets nærmiljø
kartlegging av bistandsbehov og vurdering av kommunale tjenester
oppfølging og evaluering av tiltak/tjenester
koordinering av tjenester ved behov
samtykke til informasjonsdeling og samarbeid er dokumentert
kommunale tjenester er informert (etter samtykke)
kontaktperson i kommunen (person eller enhet/tjeneste)
kontaktperson på sykehuset (person eller avdeling)
hvilke tiltak er det aktuelt å fortsette med eller søkes om
om barnet eller foresatte ønsker og har behov for koordinator/barnekoordinator og individuell plan (kommunen gjør en vurdering om koordinator/barnekoordinator og individuell plan er aktuelt)
om det er behov for koordinator ved spesialisthelsetjenesten i en videre periode
avtaler mellom barnet, foresatte, kommunen og sykehuset er dokumentert
nødvendige praktiske forberedelser er gjennomført (f.eks. hjelpemidler eller tilrettelegging i hjemmet)
behov for veiledning er avklart og planlagt ved behov
videre dialog mellom sykehuset og kommunen er avtalt
samhandlingsplan er utarbeidet (som inkluderer flere av punktene over)
behov for videre oppfølging er avklart, og kommunen har etablert nødvendige tjenester og tiltak
barnet, foresatte og kommunen har mottatt nødvendig informasjon og opplæring/veiledning fra sykehuset
barnet og foresatte vet hvem de kan kontakte i kommunen ved behov
