Oppfølgingen bør evalueres jevnlig for å vurdere om tiltakene gir ønsket effekt.
Fagpersonene evaluerer sammen med barnet og foresatte hvordan situasjonen har utviklet seg, om tiltakene har ønsket effekt og om målene er nådd. Ut fra det vurderes det om tiltakene skal videreføres, tilpasses eller avsluttes.
For noen barn vil oppfølgingen kunne avsluttes når utfordringene er løst eller håndteres godt uten videre hjelp fra tjenestene. For andre vil det være behov for fortsatt oppfølging, enten i kommunen alene eller i samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.
Noen barn lever med langvarige helseutfordringer. Da kan oppfølgingen strekke seg over mange år. I slike situasjoner er det viktig med god dialog og tydelig samarbeid mellom familien, kommunen og sykehuset, slik at barnet og familien opplever trygghet, forutsigbarhet og tilgang til nødvendig hjelp over tid.
Fastlegen har ofte en sentral rolle i den medisinske oppfølgingen og samarbeider med andre aktuelle fagpersoner ut fra barnets behov. Hvilke aktører som inngår i laget rundt barnet varierer.
Dersom barnets situasjon endrer seg eller det oppstår nye utfordringer, kan det være behov for ny vurdering og kontakt med relevante tjenester.