Oppfølging i kommunen

Et godt samarbeid mellom barn, foresatte og fagpersoner er en viktig del av kartleggingsfasen. Målet er å få et helhetlig bilde av hvordan barnet har det og fungerer i ulike situasjoner.

Kartleggingen kan innebære:

• samtale med barnet og foresatte
• observasjon i hjemmet, i barnehagen eller på skolen
• bruk av relevante kartleggingsverktøy
• involvering av relevante fagpersoner (for eks. fastlege, helsesykepleier, psykisk helse, PP-tjeneste, fysioterapeut og/eller ergoterapeut)

Observasjoner og vurderinger dokumenteres i tråd med gjeldende rutiner og regelverk.  

Fastlegen har hovedansvar for å vurdere barnets helsesituasjon, gi råd og behandling ved behov, og bidra til at barnet får riktig oppfølging til riktig tid. Fastlegen kan også henvise til spesialisthelsetjenesten ved behov.

Fastlegen bør som hovedregel være involvert i alle faser av forløpet fra tidlig bekymring og kartlegging, til oppfølging i kommunen, henvisning til spesialisthelsetjenesten og videre oppfølging etter utredning eller behandling.

Fastlegen har et medisinskfaglig koordineringsansvar.

Les mer om fastlegens koordineringsansvar her.  

Når observasjoner og kartlegging er gjennomført, kan det ofte konkluderes med at det ikke er grunn til bekymring. I andre tilfeller blir det vurdert at det er nødvendig å sette inn tiltak og/eller tjenester fra kommunen.

Oppfølgingen planlegges i samarbeid mellom barnet, foresatte og relevante fagpersoner i kommunen. Barnet og foresatte skal høres, og deres erfaringer og ønsker er viktige. Det er viktig å skape en felles forståelse av hva utfordringene består i, og hva barnet og foresatte trenger.

Tiltakene som settes inn, skjer som oftest i barnets nærmiljø - i hjemmet, i barnehagen, på skolen eller på et praksissted/arbeidsplass.

Forebyggende tiltak, veiledning og ulike lavterskeltilbud varierer fra kommune til kommune.

Eksempler på tiltak:

• veiledning til barnet og/eller foresatte
• tilrettelegging i barnehage eller skole
• oppfølging fra PP-tjeneste, inkludert sakkyndig vurdering ved behov
• spesialpedagogiske tiltak og individuell opplæringsplan (IOP)
• oppfølging fra helsetjenester som helsesykepleier, fysioterapeut eller ergoterapeut
• ulike tiltak innen psykisk helse

I noen tilfeller kan det være behov for å søke om kommunale helse- og omsorgstjenester. Hvilke tjenester det må søkes om, og hvilke som kan benyttes uten søknad, varierer mellom kommunene. Kommunens forvaltningskontor, koordinerende enhet eller tilsvarende enhet kan gi informasjon om hvilke tilbud som finnes, vurdere behovet sammen med familien og veilede i søknadsprosessen.

Tjenester og støtteordninger kan blant annet være:

• avlastning
• omsorgsstønad
• støttekontakt
• tilrettelagte fritidsaktiviteter
• BPA (Brukerstyrt personlig assistanse)
• helsetjenester i hjemmet

Kommunen vil foreta en vurdering, og fatte vedtak om innvilget tjeneste eller avslag.

Se informasjon om helse- og omsorgstjenester, søkerutiner og kontaktopplysninger på kommunens nettsider.

Evaluering og videre oppfølging

Tiltakene prøves ut over en avtalt periode og evalueres jevnlig sammen med barnet og foresatte.

Dersom tiltakene ikke gir tilstrekkelig endring, kan det være aktuelt å:

• prøve ut andre tiltak i kommunen
• vurdere henvisning til spesialisthelsetjenesten for videre utredning og oppfølging

Tiltak i kommunen som er aktive, kan videreføres selv om barnet henvises videre til spesialisthelsetjenesten.

Tiltakene prøves ut over en avtalt periode og evalueres jevnlig sammen med barnet og foresatte.

Dersom tiltakene ikke gir tilstrekkelig endring, kan det være aktuelt å:

• prøve ut andre tiltak i kommunen
• vurdere henvisning til spesialisthelsetjenesten for videre utredning og oppfølging

Tiltak i kommunen som er aktive, kan videreføres selv om barnet henvises videre til spesialisthelsetjeneste.

I denne fasen er det ofte behov for samarbeidsmøter mellom barnet, foresatte og de ulike tjenestene som er involvert. Målet er å sikre god informasjonsflyt, felles retning og trygge rammer for oppfølgingen.

Les mer om samarbeidsmøter her. Hyperkobling til "veiledning til gjennomføring av samarbeidsmøter" (skal ligge under verktøy og veiledning til ansatte, kommer senere)

Dersom barnet har behov for langvarige og koordinerte tjenester, kan kommunen vurdere å oppnevne en koordinator eller barnekoordinator.

Les mer om laget rundt barnet.

Når et barn har alvorlig eller langvarig sykdom, funksjonsnedsettelse eller behov for omfattende oppfølging, påvirker det hele familien. Søsken kan oppleve bekymring, uro, usikkerhet og skyldfølelse. De kan også oppleve at de får endrede roller eller får mindre oppmerksomhet. Dette er opplevelser og følelser, som ikke alltid synes.

Søsken må bli sett og ivaretatt ved at de får alderstilpasset informasjon, støtte og mulighet for medvirkning. Informasjon om situasjonen, mulighet til å stille spørsmål, og rom for å uttrykke egne tanker og følelser, kan bidra til trygghet og mestring.

Sykdom hos ett barn kan også påvirke barnets nærmiljø. Ved behov bør barnehage eller skole få nødvendig informasjon, slik at ansatte kan følge opp både søsken og andre barn som kan være berørt av situasjonen.

Når flere tjenester er involvert, bør oppfølgingen planlegges og koordineres i samarbeid med barnet, foresatte og aktuelle samarbeidspartnere. Målet er å oppdage belastninger tidlig og sikre at alle barn i familien får den støtten de trenger.

Helsepersonellet har i følge helsepersonelloven. §10 a - b en plikt til å følge opp barn som pårørende.